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Uso del láser CO2 en la resolución quirúrgica del síndrome braquicefálico


M.A. Díaz Sánchez, C. Santos García, E. Pascual Fernández, M.P. Ronquillo Espada y C.V. Díaz de la Cebosa
C/ Juan Diges Antón, 23 - 19001 Guadalajara
Imágenes cedidas por los autores


El láser CO2 utiliza el dióxido de carbono como medio. Cuando el gas es estimulado con electricidad se produce un haz de luz monocromática con una longitud de onda de 10,6 micrómetros. Esta longitud de onda es ideal en la cirugía de pequeños animales porque es absorbida por el agua de los tejidos y no se dispersa, por lo que el daño térmico en los tejidos de alrededor es mínimo. La energía absorbida se convierte rápidamente en calor y produce una evaporación inmediata del agua intracelular provocando el corte del tejido.

En este artículo vamos a presentar el láser CO2 como método de elección en el tratamiento quirúrgico del síndrome braquicefálico.

Ventajas del uso del láser
La resolución quirúrgica de este tipo de problemas con el láser CO2 ofrece una serie de ventajas con respecto a las técnicas convencionales, que lo convierten en el método de elección en el tratamiento quirúrgico:
• Se produce hemostasia en los vasos sanguíneos con diámetros de 0,5-0,6 mm, coagulándolos y sellándolos. Por este motivo, la hemorragia producida en esta cirugía es mínima o nula.
• Sella las terminaciones nerviosas de la zona seccionada, por lo que no se inicia la acción de los neurotransmisores del dolor, disminuyendo en gran medida el dolor posquirúrgico.
• De la misma manera sella los vasos linfáticos, de forma que la inflamación posoperatoria es mínima.
• Tras la sección con el láser CO2 las bacterias, virus y hongos de la zona son también vaporizados, por lo que el tejido se desinfecta durante la cirugía.

Síndrome braquicefálico
Es habitual encontrar casos de animales de compañía, tanto perros como gatos, que producen un sonido intenso en la inspiración, llegando incluso al ronquido o a presentar un estridor respiratorio debido a la elongación del paladar blando. Esta situación se presenta en razas denominadas braquicéfalas, cráneo ancho y corto en comparación con otras razas, tanto caninas (Shih-Tzu, Bulldog Inglés, Bulldog Francés, Pug, Pequinés, Boxer) como felinas (himalayas, persas). Estos animales suelen presentar síntomas asociados como: epífora, conjuntivitis, pioderma y entropión.

Las razas braquicéfalas presentan un cráneo ancho y corto en comparación con otras razas. El estrechamiento del espacio nasal y la alteración del tejido faríngeo conllevan una mayor resistencia en la entrada de aire a las vías respiratorias.

Este síndrome incluye las siguientes alteraciones, que predisponen al desarrollo de la enfermedad respiratoria obstructiva:
• Estenosis de fosas nasales.
• Paladar blando elongado.
• Eversión de los sáculos laríngeos.
• Hipoplasia traqueal.

En la inspiración hay un aumento de presión negativa, lo que provoca una inflamación de los tejidos blandos, edema de glotis y eversión de sáculos laríngeos, produciéndose finalmente un colapso laríngeo (figura 1). Para evitar problemas respiratorios futuros es recomendable el tratamiento quirúrgico lo antes posible, ya que los animales jóvenes (menores de 2 años) presentan un pronóstico favorable a diferencia de los que sufren este síndrome durante años, que presentarán un pronóstico reservado.

Medidas a tener en cuenta
Para el empleo del láser es importante mantener unas medidas de protección adicionales a las condiciones de esterilidad imprescindibles en quirófano (figura 2):
• Gafas protectoras para evitar quemaduras directas o indirectas que puede provocar la luz del láser en los ojos del cirujano y del personal auxiliar.
• Sistema de evacuación de gases que se producen en el momento de la interacción del láser con el tejido.
• Se pueden emplear unas mascarillas especiales durante la cirugía con poros menores a 0,5 micrómetros.
• Se debe especificar, mediante cartel informativo o letrero luminoso en la puerta del quirófano, el empleo del láser en ese momento.

Protocolo anestésico
El procedimiento descrito posteriormente se realizará bajo anestesia general empleando los protocolos anestésicos con los que habitualmente trabajemos. En nuestro caso:
• Premedicación anestésica:
Dexmedetomidina 300 microgramos/m2 + buprenorfina (15 microgramos/kg) + meloxicam 0,2 mg/kg SC.

Dexmedetomidina 300 microgramos/m2 + morfina 1% (0,2 mg/ml) + meloxicam 0,2 mg/ kg SC.
• Inducción anestésica: propofol 1-4 mg/kg.
• Mantenimiento anestésico: isofluorano.

No es necesaria la preparación del área quirúrgica.
A continuación vamos a detallar la técnica quirúrgica y posteriormente exponer las ventajas del uso del láser CO2 frente a las técnicas convencionales.

La técnica paso a paso
La resolución quirúrgica consiste en:
• Corrección de la estenosis de fosas nasales.
• Estafilectomía o resección del paladar blando elongado.
• Resección de los sáculos laríngeos.

Figura 1. Severo edema de glotis que cierra la vía respiratoria. Figura 2. Quirófano y equipación en el uso del láser CO2.
Figura 3. Sección del pliegue alar. Figura 4. Fosas nasales tras la corrección de las mismas.
Figura 5. Valoración y puntos de referencia. Figura 6. Sección del paladar empleando suturas de tracción. Obsérvese la ausencia de hemorragia y la protección de la zona.
Figura 7. Imagen tras la resección del paladar blando. Figura 8. Eversión del sáculo laríngeo derecho.

Corrección de la estenosis de las fosas nasales
El objetivo es abrir el orificio nasal para conseguir un mejor flujo de aire y disminuir la presión negativa orofaríngea.

Para ello, se posiciona al animal en decúbito esternal, rodeando los ollares y tejidos circundantes con gasas humedecidas con suero salino fisiológico para evitar daños iatrogénicos con el láser.

Se emplea una potencia de 5-7 W en modo superpulsado.

Inicialmente, se realiza un marcaje superficial de la zona a incidir: desde el borde dorsal del orificio nasal hacia lateral. Manteniendo siempre tensión en el tejido se podrá incidir más profundamente seccionando por completo el pliegue alar (figuras 3 y 4).

No debe haber sangrado en esta zona pese a su elevada vascularización y si existiese algún sangrado puntual podemos emplear el láser a una mayor distancia (desenfocando) para conseguir hemostasia local. Las suturas son innecesarias y no están indicadas.

Es necesario mantener una estricta limpieza de la zona en los días siguientes a la intervención evitando el acúmulo de secreciones, costras, etc.

Resección del paladar blando elongado
El objetivo es acortar el paladar blando de forma que el borde libre contacte con la punta de la epiglotis. Para ello colocamos al animal en decúbito esternal con la boca abierta, con el maxilar suspendido desde lo alto.

Para hacer una correcta medida del paladar a seccionar es necesario mantener al animal en un plano anestésico superficial (bolos de propofol) y sin intubar. Esto nos permite determinar qué parte del paladar blando contacta con la epiglotis. Es importante que el acortamiento del paladar sea del tamaño adecuado; si es deficiente es posible que la obstrucción de las vías respiratorias continúe, y si es excesivo el perro no podrá cerrar la vía digestiva, por lo que se podrán producir neumonías por aspiración.

Una vez valorado, marcamos con el láser 3-4 puntos superficiales que servirán de referencia para la posterior incisión caudal a los mismos (figura 5). Una vez marcada la zona, volvemos a intubar al animal y lo mantenemos en un plano anestésico más profundo; se colocan suturas de tracción en el paladar y se realiza el corte con el láser CO2 perpendicularmente al mismo, con una potencia de 10-15 W en modo superpulsado. Se debe tener cuidado de no provocar lesiones en los tejidos adyacentes que previamente hemos cubierto con gasas húmedas, al igual que con el tubo endotraqueal, que también se debe proteger para evitar el contacto con la luz del láser (figuras 6 y 7).

La técnica es mucho más sencilla si se realiza una adecuada tensión en el tejido, pero hay que tener especial cuidado con la arteria palatina.


Figura 9. Resultado final tras la sección
del sáculo y la estafilectomía.
Saculectomía
El objetivo es extirpar el/los sáculo/s laríngeos evertidos que dificultan enormemente la entrada de aire a las vías respiratorias (figura 8).

Para resecar el sáculo se coloca al animal en decúbito esternal, en un plano anestésico profundo, se protege la orofaringe y el tubo endotraqueal, se sujeta el sáculo con una pinza Allis y se secciona el sáculo con el láser CO2 con una potencia de 4-6 W en modo superpulsado (figura 9).

En este caso, es importante mantener una buena tensión en el tejido para facilitar el corte. Además, es necesario tener algo de experiencia con el láser para no dañar tejidos adyacentes, ya que el pequeño espacio físico que existe dificulta mucho la técnica.

Posoperatorio
Es recomendable utilizar antibioterapia de amplio espectro durante unos días.

Una vez terminada la cirugía se debe mantener vigilado al animal durante unas horas para asegurarse de que evoluciona favorablemente y respira sin dificultad. Tras la recuperación anestésica el animal puede empezar a hacer una vida completamente normal y la mejoría es inmediata.

Conclusión
La utilización del láser CO2 como herramienta en éste y otros muchos procedimientos quirúrgicos que realizamos en nuestras clínicas de forma rutinaria ofrece numerosas e importantes ventajas con respecto a las técnicas tradicionales. Aparte de las mencionadas, la técnica es muy precisa, es fácil de utilizar y se disminuye mucho el tiempo de la cirugía, por lo que reduce el tiempo de anestesia. Así podemos ofrecer unos servicios de mayor calidad a nuestros clientes y unas mejores condiciones quirúrgicas y posoperatorias a sus mascotas.

Bibliografía
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  • Esteban Martín, J. (2007). Atlas de Oftalmología Clínica del Perro y del Gato. Editorial Servet.
  • Slater, D. (2006). Tratado de Cirugía en Pequeños Animales. Editorial Inter-médica.
  • Berger, N.; Eeg, P. (2007). Veterinary Laser Surgery, a Practical Guide. Blackwell publishing.

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