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Los errores más habituales en la toma de muestras en dermatología


Glòria Pol, DVM
Pilar Brazis, DVM, PhD
UNIVET
Imágenes cedidas por las autoras


El primer paso para abordar un caso de dermatología consiste en realizar una amplia anamnesis, una exploración general y dermatológica y, finalmente, recoger las muestras más adecuadas, según la sospecha clínica. La toma de muestras es crucial, ya que de ella dependen los primeros resultados que ayudarán a encauzar el caso y a establecer el diagnóstico diferencial más apropiado.

La correcta interpretación de las muestras recogidas depende de la técnica utilizada para su toma, de la experiencia del clínico y, obviamente, de la calidad de la muestra. Es importante tener en cuenta que una incorrecta toma de muestras puede hacer que la información obtenida sea nula, o incluso puede inducir a diagnósticos erróneos.
¿Cómo evitar los errores más comunes al tomar una muestra? Este artículo pretende proporcionar las claves para tomar buenas muestras, en función de la prueba a realizar.

Biopsia cutánea
La biopsia es extremadamente útil en ciertas patologías cutáneas. Existen enfermedades autoinmunes, inmunomediadas o displasias foliculares, entre otras enfermedades, para cuyo diagnóstico es necesario un examen dermatopatológico.

Errores más comunes:
• Tomar una única biopsia. Lo ideal para el laboratorio de dermatopatología es recibir varias muestras que resulten representativas de las lesiones que sufre el animal. De esta forma es más fácil orientarlas correctamente, realizar múltiples cortes histológicos si se requieren, y poder interpretar de la manera más adecuada las lesiones macroscópicas.
• Tomar biopsias de pequeño tamaño. Si el instrumental que se va a utilizar para realizar la biopsia es un punch, se aconseja utilizar el del mayor diámetro posible, dependiendo de la zona a biopsiar. Donde sea posible, es mejor usar un punch de 6-8 mm. Las excepciones para el uso del punch de 4 mm son las muestras de pabellón auricular y los planos nasal o facial en el gato.
• No indicar la procedencia de cada biopsia. Al tomar múltiples biopsias es importante indicar al patólogo de qué zona se ha tomado cada una de ellas.
• Realizar una biopsia de piel con infección bacteriana. En la piel infectada se aprecia un cuadro inflamatorio asociado, que en muchos casos enmascara el cuadro histológico asociado a la enfermedad primaria. Se recomienda la prescripción de un antibiótico administrado por vía oral durante 2-3 semanas antes de la toma de la muestra.
• Realizar la biopsia de piel mientras el animal recibe corticoterapia. La administración de corticosteroides puede afectar el patrón inflamatorio de la patología original, lo que dificulta la obtención de un diagnóstico histopatológico. Se recomienda suspender estos tratamientos 7-10 días antes de la toma de muestras.
• No rellenar el formulario de forma completa. Enviar una biopsia sin historia dificulta la interpretación por parte del patólogo. Es muy importante que el clínico incluya un diagnóstico diferencial.



Figura 1. Realización de un raspado profundo, donde se aprecia el sangrado capilar.


Figura 2. Punción de una pústula para realizar una citología.
Cultivo microbiológico
Los cultivos bacterianos a partir de lesiones cutáneas están indicados en los pacientes que sufren infecciones recidivantes por cocos, cuando el antibiótico seleccionado empíricamente no ha funcionado y en los casos donde en la citología cutánea se visualizan bacilos Gram (-).

En caso de otitis, los cultivos microbiológicos deberían realizarse siempre para escoger el antibiótico más adecuado y así evitar recidivas y cronificación.

En función de la lesión presente, se puede utilizar una técnica u otra para tomar la muestra:
• Pústulas: se debe romper la superficie con la ayuda del bisel de una aguja estéril y recoger el material que se obtiene con el hisopo con medio de cultivo.
• Collaretes epidérmicos: se humedece previamente el hisopo con suero fisiológico estéril, se frota 3-4 veces sobre la lesión y se introduce en el medio de cultivo.
• Fístula: se desinfecta la superficie cutánea y se introduce profundamente el escobillón en la lesión, evitando tocar la superficie.

Errores más comunes:
• Tomar la muestra y no enviarla en las siguientes 48 horas al laboratorio. Con el tiempo, los microorganismos contaminantes pueden crecer y enmascarar a los patógenos. Siempre que se tome la muestra, es importante conservarla en el frigorífico hasta su envío, que no debería ser más tarde de las 24 horas de la toma.
• Realizar la toma de muestra con material no estéril o caducado y en un ambiente que pueda causar la contaminación de la misma.
• No suspender el tratamiento antibiótico durante la semana anterior a la toma de la muestra. En caso de tomar una muestra en un animal que esté siendo tratado con antibióticos, podemos obtener resultados falsos negativos o clínicamente irrelevantes.
• No realizar ninguna citología junto con la muestra para el cultivo. Las citologías ayudan a interpretar el cultivo (abundancia y tipo de bacterias, presencia de células inflamatorias, etc.), especialmente si el cultivo revela un crecimiento mixto (de varias bacterias).


Figura 3. Extensión de una muestra ótica
para la realización de una citología.

Figura 4. Tinción de una citología
mediante Diff Quick.
Cultivo fúngico
El cultivo de hongos debe realizarse en aquellos casos en los que exista una sospecha de dermatofitosis y, de forma rutinaria, en los pacientes que presenten un cuadro con alopecia, pápulas, pústulas y/o costras.

Antes de realizar la toma de muestras se recomienda desinfectar la zona con alcohol 70% y esperar unos minutos. Los pelos y descamaciones se deben depositar en un contenedor, preferiblemente estéril, para el envío al laboratorio.

Errores más comunes:
• Tomar una cantidad de pelos insuficiente. En algunos casos, a partir de una muestra insuficiente de pelos y descamaciones es difícil obtener un crecimiento fúngico que permita diagnosticar la dermatofitosis.
• No tomar la muestra de pelos y descamación del margen de las lesiones.
• Tomar la muestra sin suspender tratamientos tópicos con clorhexidina, azoles, etc.

Raspados
Los raspados cutáneos, que tienen como objetivo el diagnóstico de enfermedades parasitarias, forman parte del conjunto de pruebas que deben realizarse en cualquier primera visita dermatológica.

Errores más comunes:
• No realizar múltiples raspados. Con un único raspado no es posible valorar la presencia o ausencia del parásito.
• Realizar el raspado a una profundidad incorrecta. La profundidad del raspado varía en función del parásito que busquemos (para detectar parásitos de los géneros de Cheyletiella spp., Otodectes spp., Sarcoptes spp. o Notoedres spp. se debe realizar un raspado superficial, y para evidenciar parásitos del género Demodex spp. se requiere un raspado profundo, hasta provocar el sangrado capilar, figura 1).
• Dar por descartadas determinadas ectoparasitosis tras obtener un raspado negativo. Una vez raspadas las lesiones primarias adecuadas es probable que no se detecte ningún parásito, lo cual no indica que se pueda descartar su presencia en la piel. En patologías como la sarna sarcóptica el 50% de los raspados que se realizan son negativos.

Citología
Esta técnica está indicada en cualquier problema de piel y oídos, pero especialmente en el caso de las enfermedades descamativas, alopécicas y en aquellas que cursen con prurito. Permite observar la presencia de bacterias, hongos, levaduras, células inflamatorias y/o neoplásicas.

Según la zona y el tipo de lesión se utilizará una modalidad diferente: por impresión directa, por aspirado de una pústula (figura 2), con hisopo (figura 3), etc.

Errores más frecuentes:
• No seleccionar la técnica adecuada según la zona que se desee analizar.
• No extender bien la muestra. Los acúmulos de material y células impiden la valoración de la citología. Si se dispone de suficiente muestra, es mejor realizar varias citologías y extender bien el material.
• Teñir las muestras de forma precipitada, causando una mala tinción que dificultará su interpretación (figura 4).

Técnica del celo
Esta técnica está indicada cuando la superficie cutánea es lisa y poco grasa. Se utiliza para evaluar la presencia de Malassezia spp. y de bacterias y parásitos que residen en la superficie (como Cheyletiella). También puede ayudar en la identificación de las células inflamatorias como neutrófilos y células epiteliales nucleadas, en el caso de que se sospeche de trastornos de queratinización.

Errores más comunes:
• Usar un celo inadecuado. Los dermatólogos con más experiencia recomiendan la utilización del celo marca Scotch nº 602.
• Desinfectar la zona. La desinfección arrastra células, bacterias, levaduras, etc. Es importante tomar la muestra sin realizar ningún tipo de desinfección ni lavado previo.
• Tomar una cantidad insuficiente de material por ejercer poca presión con el celo sobre la superficie cutánea.
• Fijar la citología con alcohol. El alcohol causa el desprendimiento de la cola y con ella las células y microorganismos que estaban adheridos.

Serología de alergia
En los casos en los que clínicamente se sospecha de dermatitis atópica y se pretende instaurar una inmunoterapia como tratamiento, está indicado realizar una serología para valorar el nivel de IgE específicas frente a los alérgenos más relevantes.

Las muestras de suero o plasma para realizar este tipo de pruebas no requieren un envío refrigerado, ya que las IgE son moléculas altamente estables (únicamente se inactivan tras someterlas a 56 ºC durante 4 horas). Tampoco afecta al resultado el hecho de congelar y descongelar la muestra. Una buena práctica es tomar muestras de suero y mantenerlas congeladas hasta decidir realizar el test. Errores más comunes:
• Realizar la toma de sangre sin suspender corticoides o ciclosporina. Los fármacos inmunosupresores disminuyen el nivel de IgE en la sangre, por lo que se requiere suspender el tratamiento durante un mínimo de 4 semanas. En el caso de la ciclosporina, el tiempo necesario de suspensión no se conoce con certeza.
• Realizar la toma de sangre en edades muy tempranas o con una sintomatología de reciente aparición. En algunos cachorros, el test puede resultar negativo debido a un sistema inmunitario inmaduro. En estos casos, se recomienda esperar al año de edad y repetir la prueba.

Tricograma
El tricograma o análisis del pelo resulta de utilidad en aquellos pacientes que presenten alopecia y cuando se sospecha de dermatofitosis o demodicosis (figura 5). Permite evaluar la fase de crecimiento en la que se encuentra el pelo y poner en evidencia si las puntas están rotas debido al prurito. Esta técnica es especialmente útil en gatos que presenten alopecia, en los que es difícil saber si ésta es debida a la caída espontánea del pelo o bien es autoinducida por el lamido. Errores más comunes:
• No realizar la extracción del pelo en el sentido de su crecimiento, lo que puede causar su rotura y falsa interpretación.
• Depilar con demasiada fuerza. El movimiento debe ser lento y suave para preservar la estructura del pelo.
• Visualizar el tricograma a alta intensidad lumínica. Al contrario de lo que pueda parecer, la intensidad lumínica baja favorece la visualización de la estructura del pelo y facilita su valoración.
• Tomar los pelos de una zona inadecuada. Si se trata de una lesión circular, es mejor recoger los pelos de los bordes de la misma.


Figura 5. Tricograma. Se deposita una gota de aceite mineral sobre el porta y se coloca la muestra
de pelos sobre ella, para su observación al microscopio, a baja intensidad lumínica.

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