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Endoscopia y aparato digestivo


1José Antonio Carrillo Adán
Eva Gallo Alcalá
Lucía Calzada Centano

1Miembro del grupo de endoscopia de AVEPA
Hospital de día Vetersalud Asis
Logroño (La Rioja)
asisvelogrono@vetersalud.com
Imágenes cedidas por los autores

Mediante endoscopios flexibles (fibro y vídeo endoscopios) es posible explorar y recoger biopsias de esófago, estómago, duodeno, colon y recto, para contribuir a un diagnóstico correcto.

Los endoscopios rígidos permiten, mediante técnicas laparoscópicas, recoger muestras de grosor completo de cualquier tramo del intestino, de páncreas, hígado y otras vísceras abdominales.

Tratamientos
La aplicación de la endoscopia rígida y/o flexible permite:
• Extraer cuerpos extraños de esófago y estómago.
• Gastropexia.
• Ayudar en la resolución de una dilatación-torsión gástrica.
• Colocar sondas gástricas e intestinales para nutrición enteral.
• Resecciones parciales de páncreas.
• Polipectomías.
• Píloroplastias.

Siempre que se recurre a la endoscopia, se obtienen los beneficios de una técnica mínimamente invasiva (poco dolorosa, de recuperación rápida y pocos cuidados pos-operatorios).

Estos argumentos son los que pueden vencer las reticencias del dueño a procedimientos que, de otro modo, requerirían técnicas invasivas a veces complejas y peligrosas como puede ser la extracción de un cuerpo extraño en esófago torácico por cirugía tradicional.

En la clínica veterinaria diaria resulta más fácil saber cuándo está indicada una endoscopia intervencionista (usada sobre todo en procesos agudos digestivos) que el momento ideal para hacer una endoscopia con fines diagnósticos o remitirla a un compañero.

La endoscopia a la hora de identificar un proceso digestivo crónico, no deja de ser una prueba más en el protocolo diagnóstico, aunque en ciertas enfermedades su aportación es definitiva y hay que saber cuándo está indicada para evitar que el propietario gaste dinero sin obtener ninguna información válida a cambio. Con el objetivo de situar la endoscopia dentro del protocolo de diagnóstico y evaluar la información que podemos recibir de ella se plantea un caso práctico del que se sacarán ciertas conclusiones de la discusión del mismo.

Caso clínico
Lisa es una perra de raza Lasha Apso, nacida el 10 de enero de 04, fértil, cuyo peso habitual es de 3,4 kg. Vino a consulta tres veces separadas unos 20-30 días entre ellas y con el siguiente cuadro clínico: vómitos con comida o biliosos y al poco tiempo de haber comido, disminución progresiva del apetito, que era caprichoso hasta llegar a la anorexia, tristeza, diarreas de intestino delgado (líquidas, de color claro, sin moco ni sangre, frecuencia en la defecación no aumentada). A la exploración unas veces presentaba dolor y otras no.

En cada una de estas visitas se realizaron radiografías abdominales, hemograma y bioquímica sanguínea. En las radiografías no se apreciaron cuerpos extraños ni masas y la analítica era normal.

Comía pienso y algo de comida casera. En los paseos iba atada y no podía ingerir cuerpos extraños ni “porquerías”.

Todos los episodios respondían a antibiótico de amplio espectro (cefadroxilo), antisecretores (cimetidina), antiheméticos (maropitant) y a una dieta digestible blanda.

Cuando apareció en consulta por cuarta vez con el mismo cuadro clínico, cuarenta días después del último episodio, Lisa pesaba 3,1 kg. Se propuso a los dueños seguir el protocolo diagnóstico de vómitos y diarreas crónicos, asegurándoles que con la realización de las pruebas pertinentes conoceríamos la causa de estos trastornos digestivos y el tratamiento adecuado para la curación. La anamnesis y exploración no fueron diferentes de las reseñadas en las visitas anteriores.

Pruebas complementarias
Se realizó un análisis coprológico de tres muestras recogidas en días consecutivos para saber si había una causa parasitaria (coccidios, giardias, verminosis…). El resultado fue negativo.

También se hicieron una radiografía y una ecografía abdominales para detectar la posible existencia de cuerpos extraños o masas abdominales que hicieran pensar en tumores, intususcepción… No aparecieron.

Así mismo se realizaron análisis hematológicos, bioquímicos y de electrolitos para saber si los vómitos y diarreas tenían un origen hepático o renal y el estado físico en que se encontraba el animal (si tenía anemia, complicaciones por infecciones sistémicas, hipoproteinemia, hipokalemia…) (tabla 1). Esto último ayuda mucho a establecer un pronóstico y la urgencia con la que hay que llegar al diagnóstico.

En el análisis de sangre se detectó una leve anemia y una discreta hipoproteinemia, por lo que se descartó el origen renal o hepático de los vómitos y diarreas. Además veíamos que su estado general no era preocupante, a pesar de la pérdida de peso.

Se propuso realizar una gastroduodenoscopia exploratoria, con recogida de biopsia, para saber si el origen de los síntomas era una inflamación crónica de estómago o intestino; si había Helycobacter; si existía un componente eosinofílico que hiciera sospechar de alergias; o si había alguna neoplasia. Los dueños de Lisa la pospusieron por miedo a la anestesia y porque se iban de vacaciones. Nos pidieron que le diéramos el tratamiento al que hasta ahora respondía y que al volver seguirían con las pruebas.

Al regreso de vacaciones (un mes y medio después) Lisa vino a consulta con los mismos síntomas digestivos que había manifestado anteriormente y además alopecia simétrica bilateral generalizada no pruriginosa e hiperpigmentación de la piel. Estaba muy delgada, pesaba 2,6 kg. Se evaluó su estado mediante un análisis de sangre que puso de manifiesto una anemia moderada (HCT 25,6% y RBC 3,61 M/ml) así como una hipoalbuminemia marcada (ALB 1,6 g/dl); el resto de valores era normal.

Se recomendó seguir el protocolo sugerido, ya que faltaban las pruebas metabólicas (más justificadas en este caso por el cuadro de piel que apareció) y la gastroduodenoscopia.

Debido al miedo a la anestesia, los dueños prefirieron hacer primero las pruebas metabólicas (tabla 2). El resultado de las mismas fue normal.

Con la misma muestra de sangre se analizaron el ácido fólico y la vitamina B12 que si hubieran estado por debajo de lo normal nos habrían hecho sospechar de un sobrecrecimiento bacteriano. En Lisa estos valores eran normales [vitamina B12: 240 pg/ml (200-500); ácido fólico: 4,1 ng/ml (3,5-18,8)].

También se realizó la gastroduodenoscopia exploratoria con recogida de biopsia para análisis histopatológico, que se sugirió en una de las visitas. Para ello se necesitaba anestesiar al paciente y tenerlo 24 horas en ayuno sólido y unas 8-12 horas sin haber bebido. En el caso de Lisa aparecieron a la exploración con el vídeo endoscopio zonas blanquecinas en la superficie del estómago con punteados rojizos esporádicos. Se recogieron 10 muestras de duodeno y otras tantas de estómago.

Diagnóstico
Histopatología: gastritis catarral-erosiva, subaguda, asociada a proliferación de bacterias espiriliformes (Helycobacter sp.).


Tratamiento
Se instauró el siguiente tratamiento:
• Amoxicilina: 20 mg/kg BID 15 días PO.
• Metronidazol: 20 mg/kg BID 15 días PO.
• Famotidina: 1 mg/kg BID 15 días PO.

Seguimiento
Once meses y medio después no tuvo ninguna recaída. Fue recuperando el aspecto normal de la piel y el pelo. Las analíticas y el peso fueron normales.

Discusión y conclusiones
Los síntomas digestivos, vómitos y diarreas se consideran crónicos cuando el vómito dura más de tres días y la diarrea más de 15 o cuando se repiten periódicamente, por lo que cuando el mismo cuadro clínico se repite hay que valorar si son procesos agudos o crisis de una enfermedad crónica.

En condiciones normales el momento recomendado para realizar una endoscopia digestiva es después de realizar los análisis coprológicos, hematológicos, radiografías y ecografías. Anestesiar y hacerle una endoscopia a un perro con vómitos, antes de una analítica de sangre y descubrir que el origen de estos vómitos es una insuficiencia renal traería consecuencias nefastas para la salud del animal, para el prestigio del veterinario y para el ánimo y la economía del cliente.

El orden del protocolo diagnóstico se puede modificar en función de:
• Los datos recogidos en la anamnesis y la exploración, así como los datos que proporcionan las pruebas que se van realizando. Si Lisa no hubiese presentado síntomas de piel compatibles con problemas endocrinos, no hubiésemos planteado hacer pruebas metabólicas.
• La importancia de la información que aporte la prueba en cada momento.
• La búsqueda de lo que pueda ser más frecuente según el historial del paciente (en cachorros son más habituales las parasitosis y en geriátricos, la insuficiencia renal).
• La urgencia que requiera el caso.
• El costo de las pruebas.
• Lo cruentas que puedan resultar las pruebas y el riesgo que conlleven (primero las más inocuas).
• Lo convincente que sea el veterinario o la confianza que genere en el propietario.
• Los deseos del propietario.

La endoscopia en las enfermedades relacionadas con el aparato digestivo:
• Permite obtener muestras que darán una información que de otro modo no se podría obtener o se tendrían que recoger de modo más cruento.
• Es mínimamente invasiva, lo que predispone favorablemente al dueño a su realización.
• El costo que supone, si se usa adecuadamente, es compensado por la valiosa información que proporciona.
• Hay que ayudar a vencer los miedos y reticencias del dueño a la técnica endoscópica. Si los dueños de Lisa no hubiesen pospuesto la endoscopia, habrían ahorrado a su perra sufrimiento; ellos no lo habrían pasado tan mal presenciando su deterioro; y no habrían sido necesarias más pruebas (con el consiguiente ahorro económico).

En este caso expuesto, ni la anamnesis ni la exploración ni los resultados de las pruebas realizadas inducían a recurrir a una laparoscopia para explorar las vísceras abdominales o recoger biopsias de hígado, riñón, de grosor total de intestino, de yeyuno, íleon, ciego o páncreas.

Como no había cuadro de diarreas de intestino grueso no se planteó la posibilidad de hacer una rectocolonoscopia. Tampoco se planteó hacer una prueba de tránsito digestivo porque no había signos de retraso en el vaciado gástrico.

Figura 1. Recogida de biopsia de estómago. Figura 2. Adenoma rectal.
Figura 3. Recogida de biopsia de páncreas. Figura 4. Extracción de cuerpo extraño de esófago.
Figura 5. Extracción de cuerpo extraño de estómago. Figura 6. Extracción de cuerpo extraño de esófago.
Figura 7. Hígado con absceso y cirrosis de un perro con vómitos (laparoscopia). Figura 8. Peritonitis, ascitis y enteritis (laparoscopia).
Figura 9. Recogida de biopsia de duodeno. Figura 10. Helycobacter (foto propiedad de Histolab).

Bibliografía
1 Philip Lhermette & David Sobel. BSAVA Manual of canine and feline endoscopy and endosurgery. 2008.
2 Nelson RW & Couto. Medicina interna de animales pequeños. 2005.
3 Tams T. Small animal endoscopy. 1999.
4 Tams T. Manual de gastroenterología en animales pequeños. 1998.
5 Ettinger SJ & Feldman EC. Tratado de medicina interna veterinaria. Sexta edición 2007.

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