Analgesia posquirúrgica

Laura Santos, Félix García,
Laura Fresno, Xavier Moll
y Anna Andaluz
Dpto. de Cirugía y Medicina Animal UAB
Imágenes cedidas por los autores

Cualquier animal que va a ser sometido a una cirugía puede experimentar dolor proveniente de varias fuentes. En la mayoría de ocasiones, como en una fractura, plastias de grandes áreas, abrasiones o quemaduras... es muy evidente. Sin embargo, el daño músculo-esquelético profundo (politraumatismo, cáncer), el dolor neuropático (meningitis, tumores de raíces nerviosas...), trombosis, isquemia, drenajes torácicos, múltiples inyecciones, una vejiga distendida o la radioterapia, pueden no ser consideradas, errónamente, fuentes de dolor.

Fuentes de dolor

Hay una serie de factores que influyen en la intensidad y duración de ese dolor, y son:
• Lugar, tipo y duración de la cirugía.
• Tipo y grado de la incisión.
• Estado de salud general del paciente previo a la intervención.
• Complicaciones acaecidas durante la cirugía.
• Tratamiento anestésico/analgésico usado durante y después de la intervención.

Lo que se ha de pensar es que cuanto más cerca del Sistema Nervioso Central se encuentre la lesión, más sensación dolorosa tendrá el animal. Por ejemplo: una fractura femoral será más dolorosa que una fractura de los dedos del pie, pero menos que una hemilaminectomía. Teniendo en cuenta esta premisa, es fácil pensar que una enucleación, en la que se secciona el nervio óptico, será más dolorosa que cualquier cirugía de párpados (aunque la respuesta siempre dependerá del individuo).

Signos de dolor y desventajas del dolor en los pacientes

El dolor posoperatorio no cumple con los beneficios protectores del dolor agudo, por el contrario, produce efectos autonómicos y hormonales que son perjudiciales. Hemos de evitarlo no sólo por consideraciones éticas, sino por evitar esa respuesta de estrés descontrolada que se produce. El dolor no controlado conllevará una serie de cambios comportamentales, neuroendocrinos, vegetativos simpáticos e inmunológicos. del dolor en los pacientes

4. Inmunológicos.
Los cambios inmunológicos son variables. En el dolor crónico, existe inmunosupresión humoral y celular debido a la liberación de opioides endógenos (endorfinas, encefalinas). En el dolor agudo moderado por trauma, por ejemplo, lo que se produce es una respuesta de fase aguda, liberación de citoquinas, neutrofilia y leucopenia (leucograma de estrés).

¿Qué fármacos se pueden utilizar?

Los fármacos analgésicos se agrupan en:
• Opiáceos (tabla 1).
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (tabla 2).
• Anestésicos locales (tabla 3).

Además, la ketamina (y otros antagonistas NMDA), el tramadol, la medetomidina, la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades analgésicas que pueden ser beneficiosas, sobre todo en el tratamiento del dolor crónico (tabla 4). Una analgesia balanceada o multimodal, combinando fármacos de diferentes familias, incluso a dosis bajas, es lo que va a resultar más eficaz.

Opiáceos
De los grupos nombrados anteriormente, el más valioso y el más usado es el de los opiáceos. Los agonistas puros (µ) (morfina, fentanilo, petidina) son los que más efectos analgésicos tienen.
• La morfina es un analgésico potente que puede ser administrado vía intramuscular, intravenosa (bolo o CRI), epidural, intra-articular y ocular. Los efectos secundarios de vómitos y bradicardia, raramente se observan en animales politraumatizados o con dolor grave.
• La petidina (meperidina) es un opiáceo de acción corta (no más de 90 min), útil para procedimientos cortos y para valorar si un animal tiene o no dolor. No produce vómitos y es una alternativa a la morfina, pero produce menos sedación. No administrar IV debido a la liberación de histamina.
• El fentanilo hace efecto rápidamente (2-3 min) y tiene una corta duración (30 min aprox.). Lo ideal es administrarlo IV diluido 1:10 y lento, para evitar la depresión respiratoria. El uso de parches transdérmicos es apropiado únicamente en dolor moderado.
• La buprenorfina tarda en hacer efecto 30 min y el efecto puede durar hasta las 6-8 horas. Es adecuada para dolor moderado en perros y para dolor grave en gatos. Debido a su alta afinidad con los receptores µ, puede evitar la acción completa de los parches de fentanilo o de la morfina epidural.
• El butorfanol tiene una duración similar a la petidina, pero con más efecto sedante y menos analgésico. Al ser antagonista de los receptores µ, no se debe combinar con morfina, petidina o fentanilo.

AINE
Existen muchos AINE que proporcionan una excelente analgesia a los pacientes pero los animales politraumatizados, o los que salen de una anestesia larga o complicada tienen más riesgo de sufrir los efectos secundarios de estos fármacos. Su uso debe evitarse hasta que se asegure una resucitación con fluidoterapia adecuada, se recupere la perfusión renal y tisular, y la función gastrointestinal sea correcta. No deben ser usados al mismo tiempo que un antiinflamatorio esteroideo. La dosis y su intervalo son normalmente diferentes en gatos.

Anestésicos locales
La lidocaína y la bupivacaína son los más frecuentemente utilizados. Con ellos se puede bloquear completamente la nocicepción en diferentes localizaciones: inyección epidural (con o sin catéter), bloqueo de los nervios intercostales, instilación intrapleural o intraperitoneal y bloqueos de extremidades (plexo braquial, nervio ciático, femoral…) en heridas extensas o fracturas. La lidocaína también puede ser útil en infusión continua intravenosa, sola o en combinación con otros fármacos analgésicos (los gatos son más sensibles a sus efectos tóxicos y es mejor evitarla).

Técnicas útiles para la administración de analgésicos en UCI

• Infusión continua de morfina: provee de una buena analgesia y sedación, especialmente en aquellos casos en los que no es recomendable el uso de AINE (0,1 mg/kg/h). No administrar durante más de 16-24 horas. Pueden ser necesarias dosis de ataque de 0,1-0,2 mg/kg durante las primeras horas.
• Morfina epidural: la inyección epidural de morfina a 0,1 mg/kg proporciona de 12 a 24 horas de analgesia sin el bloqueo motor asociado a los analgésicos locales.
• Parches de fentanilo: los parches de fentanilo (Fendivia, Durogesic) están disponibles en varias dosificaciones (12, 25, 50, 75, 100 µg/h). Se han de colocar en función del peso y teniendo en cuenta que los niveles máximos en sangre del fármaco no se alcanzarán hasta pasadas las 12 h en gatos y 24 h en perros. Es por eso que hasta que haga efecto, se han de usar otras alternativas (fentanilo en infusión continua, morfina, tramadol…). Si el animal se puede controlar y es una cirugía programada, una buena opción es colocarlo 12 horas antes de la intervención, para que en el momento del alta el parche ya esté haciendo efecto. La dosis final que ha de recibir el animal es 2-4 µg/kg/h. Los parches no se han de cortar ni doblar y la piel ha de estar bien rasurada, limpia y seca. Favorece su adherencia a ella la aplicación de calor (aguantar la mano sobre el parche unos segundos, por ejemplo). El parche hará efecto 72 horas, por lo que se recomienda taparlo con un apósito y escribir sobre él la fecha y la hora de aplicación.
La lidocaína y la bupivacaína son los más frecuentemente utilizados. Con ellos se puede bloquear completamente la nocicepción en diferentes localizaciones: inyección epidural (con o sin catéter), bloqueo de los nervios intercostales, instilación intrapleural o intraperitoneal y bloqueos de extremidades (plexo braquial, nervio ciático, femoral…) en heridas extensas o fracturas. La lidocaína también puede ser útil en infusión continua intravenosa, sola o en combinación con otros fármacos analgésicos (los gatos son más sensibles a sus efectos tóxicos y es mejor evitarla).

• Infusión de ketamina: el modo de acción de la ketamina es único entre los agentes analgésicos. Actúa como antagonista de los receptores NMDA y bloquea la sensibilización central. Es útil en dolor somático y en aquellos pacientes con dolor crónico o dolor refractario a otros analgésicos. La dosis de inicio es de 0,2-0,5 mg/kg IV, seguido de una infusión de 1-2 µg/kg/h. La ketamina aumenta la presión intracraneal y se ha de evitar en animales con traumatismo craneoencefálico.

• Infusión de lidocaína: dosis bajas de lidocaína en infusión continua (las dosis altas se reservan para el tratamiento de la taquicardia ventricular) pueden inducir sedación leve, aumento de la analgesia de los opiodes si se combinan con ésta, y aumento de la motilidad intestinal. La dosis inicial de 0,25-2 mg/kg puede continuarse con una infusión de 0,5 -2 mg/kg/h (o 20-25 µg/kg/min). No usar en gatos.

• Infusión MLK: en un suero de 500 ml añadir: 60 mg de morfina, 500 mg de lidocaína 2% y 60 mg de ketamina. Administrar a una velocidad de 1 ml/kg/h. Con esto se consigue una excelente analgesia (con sedación) que puede ser disminuida gradualmente en función de las necesidades del animal. Las velocidades de infusión serán:
- Morfina: 0,1 mg/kg/h o 2 µg/kg/min.
- Lidocaína: 1 mg/kg/h o 17 µg/kg/min.
- Ketamina: 0,1 mg/kg/h o 2 µg/kg/min.

• Antes de que la infusión haga efecto siempre es necesario un bolo de los fármacos que forman parte de la combinación: 0,1 mg/kg de morfina, 1 mg/kg de lidocaína y 0,25 mg/kg de ketamina. Evitar la lidocaína en gatos.

• Infusión de medetomidina: dosis bajas de medetomidina son efectivas en combinación de otros fármacos y no tienen un efecto cardiovascular tan evidente como cuando se usa en la premedicación. Aun así es mejor evitarla en animales cardiópatas o geriátricos. La dosis de inicio es 1-2 µg/kg, seguido de una infusión continua de 1-3 µg/kg/h.

Manipulación en UCI de los animales posquirúrgicos

• Añadir a los analgésicos medicación exclusivamente sedante si el animal está muy excitado o se mueve excesivamente tras la cirugía. • Dosis bajas de acepromacina (0,01-0-02 mg/kg IM, IV) o benzodiacepinas (midazolam 0,1-0-2 mg/kg IM, IV).
• Mantener la vejiga vacía (sondar y conectar a un sistema de recogida estéril si es un animal que, ya sea por el grado de sedación o el tipo de cirugía, se prevé que no va a poder caminar).
• Vendar heridas y fracturas siempre que sea posible para evitar la inestabilidad y así el dolor.
• Proporcionar una cama limpia y cómoda.
• Contacto humano y manipulación cariñosa.

Principales contraindicaciones del uso de analgésicos en la UCI

• Si es un animal politraumatizado, la analgesia no debe ser administrada hasta que el paciente ha sido evaluado cardiovascularmente y ha comenzado la estabilización de urgencia (fluidos, oxígeno, etc.).
• Evaluar el estado mental debe ser prioritario y se han de evitar fármacos que causen sedación. Esto incluye todos los analgésicos excepto los AINE y las técnicas de analgesia local.
• Las dosis altas de opiáceos pueden causar depresión respiratoria e hipercapnia, que provocan un incremento del flujo cerebral y de la presión intracraneal. Evitarlas en pacientes con traumatismo craneoencefálico o animales posquirúrgicos de cirugía intracraneal (a no ser que se disponga de unas gafas de capnografía, medición de gases arteriales para monitorizar el CO2 y/o un sistema de ventilación asistida).
• La morfina puede producir vómitos en algunos pacientes ambulatorios. Esto no es deseable en determinadas circunstancias como, por ejemplo, descemetoceles, cuerpos extraños esofágicos…
• Los AINE tienen muchos efectos adversos potenciales: reducción de la autorregulación renal, disminución de la protección de la mucosa gástrica y alteración de la función plaquetar. Aunque los nuevos AINE (cox-2) tienen menos incidencia de estos problemas, no es imposible que se produzcan en casos de hemorragia e hipotensión.
• La ketamina puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y, por tanto, la presión intracraneal. Ha de evitarse en animales con traumatismo craneoencefálico.

¿Cómo calcular una infusión continua?

El concepto de la infusión continua se basa en calcular qué dosis de fármaco se necesita y durante cuánto tiempo. A parte del cálculo mental y los factores de conversión necesarios, se disponen de diferentes fórmulas que nos facilitan la tarea. Una de ellas es la siguiente:

[µg/kg/min (1) x peso del animal
x volumen total de fluidos (2)] / [16,67 (constante) x velocidad de infusión (3)] = mg de fármaco (4)

1. Las dosis de los fármacos que se pueden administrar en infusión continua (constant rate infusion, CRI) las encontramos normalmente en los libros de consulta en mg/kg/h, por lo que, para aplicar la fórmula se deberán convertir a µg/kg/min.
2 y 3. La velocidad y el volumen de suero en el que administraremos el fármaco deberá ser glucosado al 5% o salino fisiológico. El volumen total (100, 250, 500, 1.000 ml) dependerá del tamaño del animal y del tiempo que queramos que se mantenga con la infusión (horas, días…). El Ringer o el lactato de Ringer no aseguran una buena acción de los fármacos debido a la interferencia que puede producir la existencia de calcio en la solución.
4. El resultado obtenido serán los mg totales de fármaco, una vez calculado el volumen, sólo hay que añadirlo al suero y homogeneizar la solución.

Ejemplo

Un perro de 20 kg acaba de ser operado de una hemilamintectomía. La premedicación ha consistido en morfina 0,4 mg/kg IM, y fentanilo en bolos de 2,5 µg/kg en 20 min según necesidad.
Cuando el animal despierte, el plan analgésico consistirá en una CRI de fentanilo 5 µg/kg/h --> 0,08 µg/kg/min.
Volumen total: 100 ml SSF.
Velocidad infusión: 10 ml/h (para que infusión aguante 10 horas).

[µg/kg/min (1) x kg del animal x volumen total de fluidos (2)] / [16,67 (constante) x velocidad de infusión (3)] = mg de fármaco (4)

[0,08 x 20 x 100] / [16,67 x 10] = 0,95 mg de fentanilo hemos de añadir al suero

La concentración del fentanilo (Fentanest) es de 0,15 mg/3 ml, por tanto el volumen a añadir es 19 ml. Recordar antes de comenzar la infusión, que es necesario un bolo inicial. Este caso de 2-3 µg/kg en 10-15 min.

Bibliografia
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