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Desarrollo y aplicación clínica de la panartrodesis carpal mediante una placa escalonada


Díaz-Bertrana C.1, Darnaculleta F.2, Martínez J.3, Rubio A.3, Durall I.1 1Dpto. de Medicina y Cirugía Animal UAB 2Hospital Veterinario J. Prat Morera Tarrasa (Barcelona) 3Clínica Veterinaria Indautxu Bilbao (Vizcaya) Imágenes cedidas por los autores

Durante muchos años, tanto en Medicina Humana como en Veterinaria, se utilizaron las placas convencionales de compresión dinámica en las panartrodesis carpales. En la década de los 90, el grupo AO del estudio de la mano desarrolló unas placas híbridas rectas y curvadas para las panartrodesis carpales en Medicina Humana. Estas placas fueron adaptadas para el perro pero sólo en el formato recto.

Tras realizar un trabajo de investigación en cadáveres, se demostró que las placas curvadas (o, en nuestro caso, escalonadas) se adaptaban mejor a la anatomía carpal del perro.

Figura 1 (A). Aplicación de una placa de aluminio en un cadáver con la extremidad apoyada en el suelo. Obsérvese la distancia que hay desde la superficie de la placa a los huesos carpales. El punto más cercano (flecha) es la prominencia en la base del 3M. (B). Fijación de una placa en un cadáver sin fijar el hueso carporradial. Obsérvese la separación existente entre la superficie de la placa y los huesos carpales. (C). Al insertar el tornillo en el hueso carporradial, se produce un efecto de tracción desde la placa sobre todo el carpo cuya consecuencia es un mal alineamiento en la articulación carporradial y carpocubital. (D). Prototipo de placa escalonada de aluminio aplicada en un cadáver. Obsérvese cómo se respeta el contacto de todas las articulaciones carpales, especialmente la carporradial y carpocubital. El escalón debe quedar contactando con la superficie distal del radio (flecha).
 

Introducción

Durante muchos años, las placas de compresión dinámica se utilizaron en la panartrodesis carpal (PC) tanto en Medicina Humana como en Veterinaria [1-13]. En la década de los 90, el grupo AO del estudio de la mano desarrolló unas placas híbridas que utilizaban tornillos de mayor diámetro en el radio que en el 3er metacarpiano (3M), y distalmente disminuían progresivamente su grosor y anchura. Desarrollaron tres modelos: uno recto, uno con una doblez o curvatura central corta y otro con una larga [14]. El modelo recto fue adaptado para el perro y los primeros resultados clínicos con el empleo de dichas placas fue publicado en 1999 [15].

Figura 2. Placa escalonada de PC (3.5-2.7-2.7E). Obsérvese el escalón y el orificio alargado correspondiente al tornillo del hueso carporradial.

En un reciente trabajo, Díaz-Bertana y otros autores demostraron mediante un estudio realizado con tomografía axial computerizada y radiología que las placas rectas no se adaptan adecuadamente a las diferentes superficies del carpo del perro [16]. Las placas rectas producen una tracción de toda la zona carpal del perro y como consecuencia de ello un alineamiento incorrecto, especialmente en la articulación carporradial y carpocubital (figura 1, A, B, C y D). Estos mismos autores desarrollaron una placa híbrida escalonada tras obtener una serie de medidas de todos los huesos implicados en la PC canina, que demostró tener una mejor adaptación a los diferentes niveles articulares, una mayor superficie de contacto en la articulación carporradial y carpocubital y, en definitiva, un diseño más apropiado para la fijación pancarpal canina (figura 2).

Material y métodos

Se realizó un estudio multicéntrico en 10 centros repartidos por España y Portugal en los cuales se realizaron PC utilizando uno de los seis modelos de placas escalonadas híbridas (tabla 1) comercializadas en España*. Se diseñaron estos modelos con el orificio que corresponde al tornillo del hueso carporradial de forma alargada, lo cual permitió deslizar la placa sobre dicho tornillo (antes de ser apretado) y, de esta forma, asegurar el contacto del escalón con la superficie del radio. Se presentó la placa con una angulación de 15° en la parte distal para conferir la hiperextensión fisiológica de la articulación carpal (figura 3). No se dieron instrucciones a ninguno de los cirujanos implicados en este estudio respecto a la técnica quirúrgica salvo que el escalón de la placa debería estar en contacto con la superficie del radio. Todos los cirujanos escogidos fueron personas experimentadas en la traumatología y ortopedia veterinaria. Se solicitó realizar la reseña del paciente, nivel de lesión carpal, motivo de la lesión, tiempo desde la lesión, tratamientos conservadores o quirúrgicos previos, cuidados posoperatorios, controles radiográficos, retirada de implantes y resultados finales, tanto funcionales como radiológicos.

Figura 3. RX posoperatoria de un caso clínico. Obsérvese el respeto anatómico que la placa escalonada confiere a todo el carpo. El tornillo más distal del radio es de esponjosa.
 

Se solicitó también anotar todas las complicaciones intraquirúrgicas (complicaciones quirúrgicas que tuvieron que ser corregidas inmediatamente), errores técnicos (complicaciones que no requirieron una nueva cirugía ya que el proceso de curación pudo progresar sin consecuencias clínicas), y los ocurridos durante la evolución (complicaciones mayores fueron consideradas aquellas en las que se observó un fracaso en la artrodesis o cuando requirió una nueva intervención; complicaciones menores, las que permitieron una unión ósea a pesar de la complicación), todas ellas fueron procesadas por los autores del trabajo. Cualquier sugerencia, observación, alabanza o queja fue tenida en cuenta.

Resultados

Se intervinieron 44 perros a los cuales se les practicaron 52 PC (8 fueron bilaterales). Los pesos oscilaron entre los 6 y 55 kg; un 59% eran machos y la edad promedio, de 6,4 años. La mayoría de los casos fueron debidos a caídas u otros traumatismos, luxación carpal, dolor de origen desconocido, fracturas crónicas del hueso accesorio carpal, tumores, artrosis, artritis erosiva idiopática canina, necrosis avascular del hueso carporradial (paciente atrapado en un cepo de caza), fracturas diversas carpales y metacarpales con/sin pérdida de hueso y traumas de origen desconocido.

La articulación carporradial se vio afectada en 12 casos, incluidos los tres casos de luxaciones carpales, la articulación carpal media en 12 casos y la carpometacarpiana en 16 casos. Algunos casos tuvieron lesiones concomitantes que afectaron a varias de las articulaciones. En 10 casos no se determinó el nivel de la lesión ya que no se realizaron las correspondientes radiografías de estrés. El ligamento corto radial colateral se afectó en 5 casos y el ligamento corto cubital colateral, en 1 caso. En 5 casos, se observó una fractura en la base del 5° metacarpiano. El tiempo transcurrido desde la lesión hasta la cirugía fue desde 0 hasta 60 días y en 5 casos los pacientes fueron tratados previamente de forma conservadora o quirúrgica.

La única complicación intraquirúrgica fue la fractura del 3M al apretar los tornillos, lo cual obligó (junto con otro caso que presentó inicialmente una fractura de dicho hueso) a la colocación de la placa en el 4º metacarpiano. En dos casos, no se fijó el hueso carpo radial por encontrarse severamente dañado. El resto de complicaciones mayores y menores y errores técnicos se exponen comparativamente con otros estudios bibliográficos en la tabla 2.

Uno de los aspectos destacados por muchos de los cirujanos colaboradores de este estudio respecto al diseño de la placa fue la buena acomodación que tiene la placa sobre la zona carpal, especialmente debido al predoblado distal que evita la necesidad de tener que contornearla.

Se extrajeron las placas en 11 casos: en dos de ellos debido a una infección de bajo grado bacteriano, en otros dos casos debido a un granuloma de lamido, en dos más por sensibilidad al frío, en un caso por fractura en el orificio más distal del 3M y en el resto por extracción rutinaria.

Radiológicamente se observó una unión de todo el carpo en un 94% de las artrodesis y una cobertura de la placa sobre el 3M superior al 50% de la longitud total del mismo en todos los casos. Se obtuvieron buenos-excelentes resultados respecto a la funcionalidad y satisfacción de propietario y veterinario en todos los casos exceptuando tres de ellos (5,7%).

Discusión

En la PC, la aplicación de una placa en la superficie dorsal es, hoy por hoy, el método de fijación más aceptado en la PC.

La aplicación de la placa en la superficie palmar [17] o en la medial [18] son otras opciones poco utilizadas. También se ha descrito en grandes razas la posibilidad de utilizar dos placas (aplicadas en segundo y tercer, o en el segundo y cuarto metarcapianos) [19]. La aplicación de fijadores externos se reserva para aquellos casos en los que existe una lesión importante que afecte a los tejidos blandos (19-21).

En nuestro estudio, la articulación carpometacarpiana ha sido la más afectada mientras que en otros estudios [1,4,6], la proporción de articulaciones afectadas fue muy variable siendo los porcentajes en la carporradial de un 5%-56%, la intermedia carpal, de un 10%-70% y la carpometacarpiana, de un 15%-47%.

De acuerdo con la filosofía seguida en Medicina Humana, consideramos que el hecho de “destruir” unas articulaciones como en el caso de la PC no justifica hacerlo de cualquier forma. Preservar la anatomía de las articulaciones significa que la placa debe adaptarse al hueso y no al contrario. Radiológicamente queda bien patente que el diseño de las placas escalonadas permite conseguir una mejor adaptación de los huesos en sus superficies articulares. También queda de manifiesto que, en manos experimentadas, no hay ninguna dificultad en la colocación de placas escalonadas respecto a las tradicionales placas rectas.

El porcentaje de complicaciones intraoperatorias y errores técnicos los consideramos aceptables ya que al ser un estudio multicéntrico la curva de aprendizaje es más lenta y afecta a muchos cirujanos. La rotura del 3M al apretar los tornillos ya fue apuntada por otros autores [22] y debe realizarse menor apriete que el que normalmente realizamos en los huesos largos. Cuando se escuchan “cracks” al apretar excesivamente los tornillos en el 3M significa que hemos fisurado o fracturado el hueso.

La rotura y doblado de la placa fueron las complicaciones mayores durante el posoperatorio y también ha sido descrito en otros estudios [3,6,17]. En nuestro caso, ambas complicaciones se observaron en el mismo paciente, lo cual nos hace pensar que éste saltó de nuevo de una gran altura a pesar de que el propietario nunca reconoció los hechos.

La pérdida de tornillos es la complicación menor más frecuente observada en nuestro estudio y en otros [3,6,15]. Aunque suele afectar más frecuentemente al tornillo más distal según nuestra experiencia, normalmente no supone una complicación respecto a la unión ósea carpal.

Las infecciones son frecuentes en casos de fracturas abiertas o severa lesión de los tejidos blandos. Las infecciones de bajo contenido bacteriano precisan la extracción de la placa para mejorar la cojera una vez conseguida la unión ósea. La incompleta fusión de alguna articulación se atribuye por lo general a una inadecuada técnica quirúrgica. La utilización de injertos óseos reduce el tiempo de curación del hueso (23), y se precisa también una buena y completa eliminación de cartílago y una rígida fijación interna para conseguir el éxito en las PC.

La factura del 3M se observó a nivel del orificio del tornillo distal de la placa, aunque también se han descrito casos de fracturas en el extremo distal de la placa. Se ha descubierto una mayor incidencia de fracturas del 3M cuando la placa cubre igual o menos del 50% de la longitud de dicho hueso [7].

El excesivo desgaste de las uñas o el sonido de “clic” también ha sido descrito en la PC [3, 4]. El desgaste se produce en las dos uñas centrales (dedos 3° y 4°) y algunos propietarios observadores nos han descrito que cuando el paciente camina sobre la arena húmeda de la playa o sobre la nieve, se observan dos líneas paralelas semejantes a los raíles del tren.

Figura 4 A. Lesión carpal con fractura de varios metacarpianos (cortesía Dr. Armes). (B). Resolución del caso tras la fijación del carpo mediante una placa escalonada (cortesía Dr. Armes).

La hiperextensión digital es una complicación no descrita en estudios anteriores y, si se observa detenidamente antes de la cirugía, hay pacientes que ya presentan dicha anomalía. Posiblemente la hiperextensión se deba a lesiones en el flexor digital superficial y/o profundo que se insertan en la primera y segunda falange.

La malposición del tornillo en el 3M sólo se puede detectar al retirar la placa, ya que la presencia de ésta imposibilita precisar su ubicación; por tanto, podría ser más frecuente de lo esperado ya que sólo se retiraron un 21,1% de las placas. El granuloma de lamido y la sensibilidad al frío son otras complicaciones menores que podrían estar relacionadas con lesiones de alguna de las ramas superficiales del nervio radial o cubital. La incisión curvilínea para evitar que ésta coincida con la superficie de la placa no evita la formación de granulomas y la extracción de la placa no lo resuelve en todos los casos.

Los resultados finales respecto a la unión ósea han sido de un 94% de los casos y aunque es difícil evaluar todas las articulaciones ya que se superponen unas sobre otras; en el único estudio radiológico existente sobre el tema se destaca que, a partir de las 12 semanas, las articulaciones que no están radiológicamente unidas no progresará su unión por mucho que esperemos [25]. Algunos pacientes con articulaciones no unidas pueden tener buena funcionalidad si la fibrosis y la anquilosis estabiliza suficientemente la articulación y no les produce dolor. Los resultados funcionales catalogados como buenos- excelentes en nuestro estudio han alcanzado casi un 95% de éxito, lo cual consideramos que es un porcentaje muy bueno teniendo en cuenta que los cirujanos que han colaborado no estaban habituados a este tipo de implante.

Bibliografía

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