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Usos en cirugía de tejidos blandos y comparativa del láser CO2 y el electrobisturí


Jorge Llinás Ceballos (1), Juan Flores Gámez (2) 1. Especialista en cirugía maxilofacial 2. Residente en cirugía C.V. Silla AV Tel.: +34 961 213 147 - +34 652 898 830 jorgellinas44@hotmail.com

 

Figura 1. Electrobisturí.

El electrobisturí es uno de los instrumentos quirúrgicos más empleados en medicina veterinaria y menos comprendido. Para utilizarlo de manera eficaz hay que conocerlo, comprenderlo y seguir las reglas de seguridad (figura 1).

La unidad de electrocirugía es un radiotransmisor que transforma la energía eléctrica en corriente variable de alta frecuencia. La corriente atraviesa los tejidos produciendo el efecto térmico necesario para cortar y coagular.

Los equipos de gama media-alta consiguen corrientes variables de frecuencia superior a los 300 kHz, por lo que disminuye el riesgo de estimulación de nervios y músculos.

Los tejidos y líquidos corporales presentan una impedancia o resistencia al flujo de corriente y se produce calor a medida que la energía eléctrica es absorbida y convertida en energía térmica.

De esta forma, entendemos que la respuesta quirúrgica depende de: 1. Resistencia tisular. 2. Modo de aplicación. 3. Cantidad y tipo de corriente.

Modos de aplicación

Modo monopolar

Trabajaremos con una placa o electrodo neutro que recolecta la corriente cuando atraviesa el cuerpo y se disipa sobre su superficie.

Como la producción de calor es inversamente proporcional al área de contacto, el electrodo neutro o placa deberá tener el tamaño suficiente y hacer contacto en toda su superficie con el cuerpo del paciente.

La corriente es introducida en el tejido a través del electrodo activo. El efecto deseado se logrará gracias a la concentración de la corriente en la superficie de la punta del electrodo activo; entonces sube la temperatura, se evapora el agua del tejido de alrededor y se produce el efecto de hemostasia o bien se realiza el corte del tejido.

La corriente pasa después al electrodo neutro, se disipa en su superficie y vuelve a la unidad. Deberemos valorar las ventajas del menor sangrado y tiempo operatorio respecto a la incisión aguda contra las desventajas del mayor daño tisular y tiempo de cicatrización. 

En general, evitaremos la incisión de la piel con el electrobisturí y si lo hacemos por indicaciones como trastornos de la coagulación recomendamos dejar las suturas un mínimo de tres días más. 

Cuando realizamos electrocoagulación es importante emplear una técnica apropiada, evitando “freír” el tejido hasta el chasquido. Normalmente podremos sellar con este método vasos de hasta 1,5 mm y el campo deberá estar seco en el área que circunda al vaso sangrante. Podemos aplicar la punta directamente pero obtendremos mayor precisión si ocluimos primero el vaso con una pinza hemostática y aplicamos la punta sobre el instrumento. 

Otra opción desde el modo monopolar es la electrofulguración, técnica que causa deshidratación y destrucción superficial mediante una corriente de alta frecuencia y alto voltaje. Es una técnica uniterminal que se consigue sin electrodo neutro, ya que el daño tisular lo provoca la energía eléctrica transmitida a través de un arco eléctrico o chispa.

Modo bipolar

La corriente pasa entre dos mordazas del instrumento bipolar y se concentra únicamente sobre la superficie de tejido que se encuentra entre ellas, no hay flujo de corriente a través del paciente y no se utiliza placa o electrodo neutro.

Este modo es más seguro que el modo monopolar y está recomendado para la coagulación en zonas delicadas, como en caso de cirugía cardiovascular o en órganos de pequeña sección transversal. 

Para entender las correctas aplicaciones de la electrocirugía debemos recordar que la energía eléctrica es absorbida y convertida en energía térmica (calor), lo que causa necrosis tisular y por ello, mayor inflamación, edema, dolor y retraso en la cicatrización.

Dentro de la cirugía de tejidos blandos lo podremos emplear en el abordaje torácico y abdominal:

- En la gastrotomía y la cistotomía evitará el sangrado y no retrasará la cicatrización si empleamos la mínima potencia.

- Será útil en la enterotomía, colotomía, colecistotomía, resección de omento y ligamento falciforme así como coagulación de pequeños vasos en técnicas como la adrenalectomía.

- Debemos tener mucha precaución en órganos como hígado, bazo y riñón, pues podemos ocasionar áreas de necrosis e inflamación.

- Es de gran utilidad en la colecistectomía para disecar la vesícula biliar de la fosa hepática.

- Su uso no estaría indicado en cirugía pancreática por el elevado riesgo de pancreatitis tras el procedimiento quirúrgico.

- Recomendado en técnicas de cirugía oral como la gingivectomía o resección de masas gingivales, tonsilectomía… pero debemos tener mucha precaución cuando lo empleemos cerca de la laringe, pues podemos provocar edemas obstructivos. 

- En la toma de biopsias los bordes de la muestra presentarán necrosis, por lo que debemos tomar muestras con márgenes extensos. 

- En cirugía torácica resultará de gran utilidad, así como en la mastectomía, la cirugía de fístulas perianales y la resección de tumores anales.

Figura 2. Esquema del proceso de emisión estimulada.

Láser CO2

El láser CO2 fue uno de los primeros láseres médicos empleados para la ablación tisular. Fue descubierto en 1964. La palabra láser es un acrónimo que significa Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation.

En términos sencillos podríamos decir que un láser acumula energía en átomos, los concentra y luego los libera en ondas de energía lumínicas (fotones), los cuales activan otros átomos hasta que se origina el rayo concentrado de luz que atraviesa un espejo de transmisión parcial en un extremo de la cámara. Este proceso se denomina “emisión estimulada” (figura 2).

Los distintos tipos de láser se diferencian por las distintas longitudes de onda de la luz que producen y que se extienden del ultravioleta al infrarrojo.

El láser CO2 emite una radiación en la banda de infrarrojos de 10.600 nm, ideal para cortar y vaporizar porque es altamente absorbida por el agua y que le otorgará todas las características de trabajo.

- El láser CO2 es invisible.

- Transmite gran cantidad de energía al tejido aumentando la temperatura.

- Tiene afinidad por los tejidos acuosos, donde produce vaporización instantánea.

- Si trabajamos enfocando obtendremos una gran limpieza de corte, mientras que si desenfocamos el láser, obtendremos citorreducción mediante fotovaporización.

- Consigue la coagulación y sellado de vasos menores de 0,6 mm de diámetro.

- Reduce la formación del edema mediante el sellado de los vasos linfáticos.

- Esteriliza por la destrucción de microorganismos en el proceso de ablación fototérmica.

- Los pequeños nervios son sellados, lo que disminuye el dolor.

Aplicaciones

Merece la pena destacar el uso del láser CO2 en la cirugía del síndrome braquicefálico. El láser reduce el tiempo quirúrgico y con ello la anestesia no requiere sutura, evita la hemorragia y mejora el pronóstico pues la inflamación y el edema posoperatorio son mínimos (figura 3). La plastia de ollares no sangra y no requiere sutura.

Figura 3. Utilización del láser en CO2 en la cirugía del síndrome braquicefálico.

En la cirugía de la cavidad oral nos ofrecerá múltiples posibilidades gracias al efecto de citorreducción y la capacidad de reducir la inflamación, podremos emplearlo en la laringe y toda la faringe sin miedo al edema obstructivo. También en las lesiones de la lengua, por ejemplo en el síndrome eosinofílico (figuras 4 y 5).

Figura 4. Paciente con síndrome eosinofílico (primera por la izquierda). Aplicaciones del láser CO2 en la lengua en pacientes con síndrome eosinofílico (segunda y tercera imágenes).

La cirugía de las fístulas perianales de origen inmunomediado tiene un pronóstico mucho mejor si se utiliza el láser CO2. 

Podemos tomar biopsias sabiendo que no produce necrosis tisular y no alterará la interpretación de la muestra.

Estará indicada en la cirugía tumoral en general pues la vaporización del tumor y la zona perilesionar disminuye la dispersión de células malignas a la circulación sanguínea y vasos linfáticos. Especialmente indicado para la cirugía de melanomas, pues los melanocitos absorben completamente el láser CO2 (figura 5). 

Figura 5. El láser CO2 evita la diseminación de células tumorales.

En el abordaje torácico, la laparotomía abdominal, mastectomía y cirugía de grandes masas, en general, preferimos el electrobisturí por disminuir el tiempo quirúrgico y permitir el sellado de vasos sanguíneos de mayor calibre. En la cirugía de digestivo también, con la excepción del páncreas, donde el uso del láser CO2 disminuye las posibilidades de provocar pancreatitis.

Conclusiones

Debemos conocer las bases del funcionamiento tanto de la electrocirugía como de la cirugía láser para poder aplicarlas correctamente.

Podemos considerar si para el trabajo es mejor el electrobisturí o el láser, pero realmente son métodos complementarios y deberíamos poder disponer de los dos.

Mediante el uso combinado de ambas tecnologías podremos realizar cirugía de tejidos blandos disminuyendo el tiempo quirúrgico, evitando la hemorragia y mejorando considerablemente los resultados y el pronóstico.

La principal desventaja a día de hoy del láser CO2 es el elevado coste económico pero, conforme se va introduciendo en el mercado, los precios se ajustan y aumenta la demanda, por lo que cada vez será más frecuente contar con ambas tecnologías en nuestros quirófanos.

Bibliografía

1- Robert B. Parker, técnicas electroquirúrgicas, M. Joseph Bojaba, técnicas Actuales en Cirugía de Pequeños Animales,Cuarta edición.
2- Kenneth E.Bartels, cirugía laser, M. Joseph Bojrab, Técnicas Actuales en Cirugía de Pequeños Animales, cuarta edición.
3- Michael D.Lucroy y Kenneth E.Bartels, láseres quirúrgicos,Tratado de cirugía en Pequeños Animales, Slatter Vol.1, Tercera edición.
4- Cheryl S.Hedlund, Cirugía del Sistema Diges-tivo,Theresa Welch Fossum, Cirugia en Pequeños Animales, Segunda Edición.
5- JGM Associates, Inc. Therapeutic applications of advaced laser products, 1993.Vols I and II
6- Wheeland RG.Clinical uses of lasers in dermatology. Laser SurgMed 1995.
7-Wieman Tj, Fingar VH .Photodynamic therapy. Surg Clin North Am 1992.
8- Tratamiento del cáncer glótico precoz con cirugía transoral láser CO2 J. A. González-García, A. Rodríguez Paramás, R. Souvirón Encabo, P. Ortiz García, B. Scola Yurrita. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
9- Cormenzana Olaso P. Blefaroplastia con Laser CO2. Cir. Plást. Iberlatinamer. Vol. 29 - Nº1. Enero - Febrero - Marzo 2003 / Pag 1-9.

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