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Crisis de hipertesión grave durante la anestesia general


Ignacio Sández Cordero, Daniel Torralbo del Moral, María Soto Martín
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria

La hipertensión arterial (HTA) se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias, especialmente relacionado con la repercusión sistémica de dicha hipertensión arterial. La evaluación preanestésica del paciente es una herramienta fundamental para diagnosticar la HTA; sin embargo, actualmente, la medición de la presión arterial (PA) en el examen preanestésico, no es una prueba rutinaria en perros y gatos.

Aunque la incidencia de HTA en perros está todavía por determinar, parece claro el aumento de casos diagnosticados de HTA primaria, ya que se dispone de métodos para medir la presión arterial de forma cada vez más fiable. Incluso así, debido a que los síntomas del paciente hipertenso muchas veces son muy leves o inexistentes, es probable que muchos animales entren en el quirófano con una HTA no diagnosticada, y esto condicione el manejo anestésico durante todo el periodo perioperatorio.

En medicina humana no existe un consenso del tratamiento de las crisis hipertensivas en anestesia, ya que se ve condicionada en gran medida por el historial clínico del paciente y por la experiencia profesional del anestesiólogo.

Caso clínico

Un perro macho mestizo de 7 años de edad y 9 kg de peso, entra a quirófano para la resección de un tumor en el recto.

Este paciente había sido anestesiado en dos ocasiones anteriores en los últimos tres meses para el diagnóstico endoscópico de la masa rectal. En estas dos ocasiones la anestesia duró menos de 30 minutos, y transcurrió sin ninguna incidencia destacable.

Protocolo de anestesia
  • Premedicación: dexmedetomomidina 3 mcg/kg + metadona 0,4 mg/kg (IM)
  • Inducción: alfaxolona 0,5 mg/kg + diacepán 0,3 mg/kg + ketamina 0,5 mg/kg (IV)
  • Mantenimiento: sevofluorano 2,3-2,7% (fracción espirada) + epidural (lidocaína 1% + morfina 0,15 mg/kg)
  • Fluidoterapia: SRL 2 ml/kg/h
  • Ventilación mecánica: FR 12 rpm; presión pico 10 cm H2O; PEEP 2 cm H2O

En la exploración preanestésica el animal no mostró ninguna alteración y los resultados de la analítica sanguínea se hallaban dentro de los  valores fisiológicos. El protocolo de anestesia fue como se describe en el cuadro adjunto.

Se empleó un monitor multiparamétrico, con ECG, FC, saturación O2, CO2 espirado, porcentaje de sevofluorano espirado y tª. Para medir la PA, se utilizó un monitor HDO-Memodiagnostic. De forma complementaria se usó un monitor hemodinámico por Doppler esofágico (CardioQ).

En la tabla pueden verse las tendencias de algunos de los parámetros medidos, que sufrieron grandes cambios durante el transcurso de la anestesia, así como los eventos más importantes.

Aunque no se tomó la PA antes de la anestesia, el animal no presentaba ningún signo que indicase hipertensión arterial.

Durante los primeros 20 minutos la PAS podría considerarse como normal para el protocolo de anestesia empleado (agonistas alfa-2 en la premedicación). Pero al cabo de 30 minutos la PA fue aumentando progresivamente desde valores de 159 mmHg hasta 230 mmHg.

La primera medida correctora que se tomó fue subir el porcentaje de sevofluorano administrado, y se consideró un incorrecto plano de hipnosis, pero una vez alcanzada la fracción espirada de sevofluorano del 2,7%, y el ojo en posición central con ausencia de reflejos, la PA permaneció en los mismos valores.

Aunque el plano de analgesia posiblemente estaba bien cubierto con la epidural de lidocaína y morfina, se administró de forma complementaria un bolo de fentanilo de 5 µg/kg, IV en 5 minutos, y al no tener respuesta se administraron dos bolos de lidocaína de 2 mg/kg, IV cada uno. Esto tampoco mejoró la presión arterial, por lo que se descartó que el origen de la HTA fuese falta de plano analgésico.

Tras 40 minutos con la PAS por encima de 220 mmHg, comenzó a bajar el gasto cardiaco y el CO2 de manera continua. Ante esto se decidió administrar un vasodilatador para mejorar la perfusión periférica. Se optó por el labetalol, a una dosis de 0,5 mg/kg/IV administrado en 5 minutos.

Los efectos cardiovasculares del labetalol fueron muy evidentes e inmediatos: mejoró el gasto cardiaco, aumentó el CO2 y se redujo la PA hasta los valores iniciales.

La recuperación del perro fue muy buena y tranquila. Se le dio de alta ese mismo día sin ninguna otra complicación en el posoperatorio.

Causas más frecuentes de hipertensión durante la anestesia
  • Falta de plano hipnótico
  • Falta de plano analgésico
  • Fármacos administrados
  • Agonistas alfa-2
  • Ketamina
  • Atropina
  • Adrenalina
  • Vasopresores
  • Inotrópicos positivos
  • Patologías endocrinas
  • Feocromocitoma
  • Hipertiroidismo
  • Insuficiencia renal
  • Sobrecarga de volumen

Discusión

La hipertensión arterial en perros es un síntoma de gran complejidad y, en muchos casos, está infradiagnosticado. En el examen rutinario preanestésico no suele incluirse la medición de la PA y, por tanto, la posibilidad de tener pacientes en quirófano que tengan hipertensión primaria es significativa. Las causas más frecuentes de la hipertensión durante la anestesia pueden verse en el cuadro adjunto.

Lo primero que se debe descartar cuando se diagnostica una hipertensión durante la anestesia es un fallo de medición, ya que todos los métodos indirectos o no invasivos, pueden dar mediciones erróneas. El método empleado en este caso es un oscilométrico de alta frecuencia, que también podría verse alterado por muchos factores. Sin embargo, la tendencia de la PA y el resto de parámetros, como el gasto cardiaco, que se estaban monitorizando hacían pensar que los valores tenían un alto grado de confianza.

Una vez aceptadas por válidas las mediciones del monitor de PA, debemos tratar la HTA, ya que se sabe, al menos en medicina humana, que una PA superior a 180 mmHg puede producir una reducción importante de la perfusión periférica y representa un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares.

En el caso clínico presente, la hipertensión no se debía a una falta de plano de hipnosis (por los valores de porcentaje de sevofluorano espirado mayores a 1 CAM -concentración alveolar mínima-, y signos de plano anestésico profundo) ni a una falta de plano de analgesia (por la epidural, junto con los bolos de analgésicos sistémicos administrados durante la HTA). La HTA pudo ser causada en parte por los efectos vasomotores de la dexmedetomidina, pero se consideró que una PA de 230 mmHg no sólo la causan los agonistas alfa-2, y se trató como una crisis hipertensiva primaria.

Para contrarrestar esta HTA existen muchas opciones; en este caso se optó por el labetalol. El labetalol es un fármaco con acción antagonista sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos que se usa ampliamente en medicina humana para controlar crisis hipertensivas en el periodo perioperatorio, y para producir hipotensiones controladas en quirófano. El efecto principal de este fármaco es el de reducir la resistencia vascular periférica, de modo que disminuye la PA sin aumentar en gran medida la FC.

Se administró lentamente para ir viendo los efectos hemodinámicos y poder titular la dosis en este paciente. Se administró labetalol hasta que la PA bajó de 160 mmHg y el gasto cardiaco subió hasta valores similares a los registrados después de la inducción anestésica.

Aunque la recuperación del animal de la anestesia fue muy buena, se recomendó un estudio más pormenorizado, incluyendo analítica sanguínea completa, analítica de orina y ecografía abdominal con el fin de descartar enfermedades endocrinas o renales.

Bibliografia

1. Essential Facts of Blood Pressure in Dog and Cat. Beate Egner, Anthony Carr, Scott Brown. 2007.
2. Direct vasodilatation by labetalol in anaesthetized dogs. Dage RC, Hsieh CP. Br J Pharmacol. 1980 Oct;70(2):287-93.
3. Lumb & Jones´ Veterinary Anesthesia and Analgesia. 4 Edition. 2007.

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