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Técnicas de inducción con sevoflurano en perros geriátricos o de alto riesgo anestésico


Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
[1] M.C. Esp. En Anest., Subesp. En Anest. Cardiov., Subesp. En Clin. Del Dol., Subesp. En Anest. Estomatol., M.V.Z. Esp. En Anest., Esp. En Med. Y Cir. De Peq. Esp., Subesp. En Odont. Vet., Subesp. En Card. Clín., M. en Doc Sup. Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesia clínica.
[2] M.C. Esp. En Anest. Subesp. Anest. Ped. Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo.
Correspondencia: Pase Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México. E-mail:
ravetmx13@hotmail.com, facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

El sevofluorano es un agente anestésico líquido no inflamable que se administra por vaporización. Químicamente es un derivado fluorado del éter metil isopropilo que induce una pérdida de conciencia suave y rápida durante la inducción inhalatoria y una rápida recuperación después de su discontinuación. La inducción se desarrolla con un mínimo de excitación o signos de irritación respiratoria, sin evidencia de la hipersecreción traqueobronquial y estimulación del sistema nervioso central. Al igual que otros anestésicos, el sevoflurano reduce la función respiratoria y la presión arterial en forma dependiente de la dosis. Sin embargo, tiene mínimos efectos sobre la presión intracraneal (PIC) y preserva la respuesta del CO2. No afecta la función renal, incluso después de una prolongada exposición a la anestesia (9 horas). Estudios preclínicos demostraron que no reduce la perfusión miocárdica ni los niveles de flujo sanguíneo en hígado, riñón y cerebro. En estudios clínicos se observó que el umbral arritmogénico del sevoflurano inducido por la epinefrina es comparable al de isoflurano, y que la incidencia de isquemia o infarto al miocardio en pacientes de riesgo fue comparable entre sevoflurano e isoflurano. (Goodman, 2010).

  • Distribución: se distribuye en el organismo y cruza la barrera hematoencefálica.
  • Metabolismo y eliminación: menos del 5% del sevoflurano absorbido es metabolizado por el citocromo P‐450 isoforma 2E1 a hexafluorisopropanol, con liberación de fluoruro inorgánico (HFIP) y CO2; el HFIP es conjugado con glucurónido y se elimina por la orina. No origina ácido trifluoroacético. Más del 95% del sevoflurano absorbido es eliminado a través de los pulmones.
  • Eliminación: renal y pulmonar.
  • Coeficiente de solubilidad en sangre: bajo (coeficiente sangre/gas 0,60), lo cual permite obtener una rápida inducción y recuperación de la anestesia, al mismo tiempo, esta baja solubilidad en sangre permite un control más preciso del plano de profundidad anestésica (Scott, 2010; Argueta L., Argueta G., 2011).

El sevoflurano en anestesia veterinaria presenta un bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas que produce una rápida inducción y recuperación anestésicas. Durante la última década este halogenado se ha utilizado clínicamente en anestesiología de pequeñas y grandes especies, donde ha demostrado su eficacia tanto en la inducción como en el mantenimiento y mostrado estabilidad cardiovascular por monitoreo no invasivo. Este es importante y necesario en el paciente sistémicamente comprometido, como el geriátrico (Argueta L., Argueta G., 2011; Tendillo, 2010).

Se metaboliza y se elimina fácilmente, aunque debemos recordar que causa hipotensión a dosis dependiente, hipoventilación, y disminuye la contractibilidad miocárdica (lo que puede prevenirse con la administración preoperatoria de sulfato de atropina a dosis de 0,01 mg/kg por vía endovenosa lenta). Se ha reportado también hipotermia al igual que con otros halogenados, por lo que el paciente debe permanecer en una manta térmica y la  dosificación debe ser mínima, además de mantener la monitorización para evitar o tratar a tiempo estos efectos adversos (Argueta L., Argueta G., 2011; Tendillo, 2010).

La CAM se ha definido como “la concentración alveolar mínima de anestésico a una atmósfera que produce inmovilidad en el 50% de los pacientes expuestos a un estímulo doloroso”. Desde hace mucho tiempo se conoce que la CAM disminuye con la edad en el hombre y los médicos anestesiólogos pueden determinar rápidamente la CAM corregida por la edad mediante un normograma. Estos estudios también se han hecho en pacientes veterinarios en los que también se demuestra la disminución de la CAM a partir de 7 años de edad (Argueta L., Argueta G., 2011).

Técnica 1. Secuencia con sevoflurano/oxígeno al 100%

Esta técnica se lleva a cabo abriendo el flujómetro de oxígeno al 100% a una concentración de 1 a 2 litros por minuto, con la mascarilla facial en el paciente para que el oxígeno comience a llenar los espacios alveolares. Una vez logrado esto, se abre el dial del vaporizador de sevoflurano a una concentración del 1% por 3 o 4 respiraciones. Después, se aumenta la concentración de anestésico al 2% y se deja este flujo de gases por espacio de 3 o 4 respiraciones hasta alcanzar una concentración de 8% de sevoflurano. Se asiste la ventilación del paciente con la bolsa reservorio para lograr la concentración alveolar mínima para lograr la hipnosis y la relajación adecuada para la intubación endotraqueal, la cual se logra después de 7 a 8 minutos: se observa la pérdida del reflejo palpebral a los 4 minutos, con lo cual se verifica que el paciente a entrado en la fase de hipnosis. Con esta técnica se necesitan altos flujos de gases frescos por el tiempo en el que se produce la inducción y los parámetros antes mencionados (Argueta L., Argueta G., 2011).

Técnica 2. Prellenado del circuito con sevoflurano/oxígeno al 100% según el volumen corriente

Se inicia el prellenado del circuito anestésico con 6 litros por minuto de oxígeno al 100%, abriendo el dial del vaporizador de sevoflurano al 8% durante 2 minutos. Una vez prellenado el circuito se coloca la mascarilla facial al paciente, que aproximadamente después de 45 segundos pierde el reflejo palpebral, y se comienza a asistir la ventilación con la bolsa reservorio durante 3 minutos, tiempo con el cual se logra la permeabilización de la vía aérea. Una vez que se logra la permeabilización se disminuye el flujo de gases frescos y la concentración del sevoflurano en el dial del vaporizador. La relajación para la intubación endotraqueal se consigue al verificar la pérdida del reflejo palpebral mencionado a los 45 segundos de exposición al flujo de gases a través de la mascarilla facial (Argueta L., Argueta G., 2011).

Técnica 3. Prellenado del circuito con sevoflurano/oxígeno al 100% según la capacidad vital

Se prellena el circuito anestésico con 6 litros de oxígeno por minuto, colocando el dial del vaporizador para dar un flujo de sevoflurano al 8%, durante 2 a 3 minutos. Una vez que el paciente realice una espiración, con lo cual se obtiene el volumen residual pulmonar, se coloca inmediatamente la mascarilla facial para que el paciente realice una inspiración profunda. Se asiste la ventilación con la bolsa reservorio cuando se pierde el reflejo palpebral aproximadamente de 30 a 35 segundos, momento en el que el paciente tiene la relajación necesaria para realizar la intubación endotraqueal. Esto se mantiene por un periodo de 3 minutos, para lograr la permeabilización de la vía aérea con el flujo de gases frescos. Cuando se logra esto se reduce el flujo de oxígeno y la concentración de sevoflurano en el dial del vaporizador (Argueta L., Argueta G., 2011).

Canalización y administración de fentanilo.

Técnica 4. Prellenado del circuito con sevoflurano/oxígeno al 100%/fentanilo endovenoso según al volumen corriente

Se realiza el prellenado del circuito anestésico con 5 litros de oxígeno por minuto con una concentración de sevoflurano al 5%, por un periodo de 1 a 2 minutos. Se coloca la mascarilla facial en el paciente para que inspire el flujo de gases frescos, previo a la canalización de vena periférica para administrar un bolo de fentanilo a dosis de 1,5 microg/kg en 20 segundos, a través de la vena canalizada. Se asiste la ventilación del paciente con la bolsa reservorio cuando se pierde el reflejo palpebral. Se mantiene el flujo de sevoflurano a la concentración inicial por 2 minutos, con lo cual se logra la permeabilización de la vía aérea. Cuando se logra esto se reduce el flujo de oxígeno y la concentración de sevoflurano en el dial del vaporizador (Argueta L., Argueta G., 2011).

Conclusiones

En la actualidad la anestesia veterinaria geriátrica ha aumentado muchísimo en proporción, debido a los avances en esta especialidad, y los anestesiólogos humanos y veterinarios se han dado cuenta a través de la práctica diaria de que los pacientes geriátricos requieren una menor concentración de anestésicos inhalados para mantenerse bajo hipnosis. En este artículo se demuestran, además de la CAM (capacidad alveolar mínima), las técnicas de inducción con sevoflurano seguras y efectivas en este tipo de pacientes cuyo sistema cardiovascular y hepatorrenal se encuentran sistemáticamente comprometidos (Argueta L., Argueta G., 2011).

Referencias bibliográficas

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Sakai EM, Connolly LA, Klauck JA (December 2005). Inhalation anesthesiology and volatile liquid anesthetics: focus on isoflurane, desflurane, and sevoflurane. Pharmacotherapy 25 (12):  pp. 1773–88.
Schmidt, R.; Roeder, M.; Oeckler, O.; Simon, A.; Schurig, V. (2000). Separation and absolute configuration of the enantiomers of a degradation product of the new inhalation anesthetic sevoflurane. Chirality 12 (10):  pp. 751–5.
Stabernack CR, Eger EI 2nd, Warnken UH, Förster H, Hanks DK, Ferrell LD (2003). «Sevoflurane degradation by carbon dioxide absorbents may produce more than one nephrotoxic compound in rats». Can J Anaesth 50 (3): pp. 249–52. 
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Wenker O: Review of Currently Used Inhalation Anesthetics; Part I. The Internet Journal of Anesthesiology 1999; Vol3N2
O.C. Wenker: Review Of Currently Used Inhalation Anesthetics: Part I. The Internet Journal of Anesthesiology. 1999 Volume 3 Number 2. DOI: 10.5580/1137
Revisión comprensiva sobre Sevorane estabilizado. Abbot Anestesia. http://www.slideshare.net/educacionanestesia/mexico-sev-orane-speakerslide-para-anestesiologos
Rafael Argueta López. Máquina de anestesia (revisión). http://www.slideshare.net/ravetmx13/maquina-de-anestesia-y-circuitos-anestsicos-en-medicina-veterinaria
Francisco J. Tendillo y Martín Santos González. Facultad de Veterinaria. Universidad Alfonso X el Sabio. Comentario a: Kazuto YAMASHITA, Yasunori IWASAKI, Mohammed A. UMAR and Takaharu ITAMI. Efecto de la edad en la concentración alveolar mínima (cav) del sevofluorano en perros. Journal of Veterinary Medical Science. 2009; 71(11). 1509-1512. http://www.soloanalgesia.com/32_abril_10/index.htm
 

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