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Uso racional de AINE en el perro


Óscar Cortadellas, DVM, PhD
Clínica Veterinaria Germanías
Gandía, Valencia

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son uno de los grupos de fármacos más utilizados en el perro debido a su actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. En el perro, las primeras moléculas antiinflamatorias registradas sólo se usaban en tratamientos agudos, pero actualmente disponemos de un amplio rango de fármacos donde escoger (ver tabla), tanto para uso agudo (control de la inflamación, dolor perioperatorio o de otros orígenes, antipirético) como crónico (tratamiento de la osteoartritis, uso oncológico).

Criterios para elegir un AINE
Al elegir un AINE hay que tener en cuenta:
  • Eficacia: evaluar los datos disponibles que demuestren la eficacia del fármaco en la patología que se trate.
  • Seguridad: ¿qué efectos secundarios cabe esperar del fármaco seleccionado?
  • Facilidad de administración: ¿podrá el propietario cumplir la pauta de tratamiento?

Modo de acción

Los efectos de los AINE son principalmente consecuencia de su capacidad para inhibir la producción de prostaglandinas (PG) y leucotrienos (LT) por parte de las enzimas ciclooxigenasa (COX) y 5-lipooxigenasa (5-LOX), respectivamente. La mayoría de AINE registrados para perros inhiben principalmente las enzimas COX, aunque alguna molécula presenta también actividad dual, COX/LOX (tepoxalin). Inicialmente se identificaron dos isoformas COX distintas (COX-1 y COX-2) como responsables de la producción de PG. Posteriormente se identificó una tercera isoenzima (COX-3) relacionada con una actividad central, aunque actualmente se cree que la COX-3 es una variante de la COX-1. La COX-1 convierte el ácido araquidónico en diversas moléculas, como tromboxanos (TXA2), prostaglandinas (PGD2, PGE2 y PGF2) y prostaciclina (PGI2), responsables de distintos procesos fisiológicos. La COX-2 se relaciona con la producción de PGE2 y PGI2. Las PG desempeñan un papel fundamental en muchos procesos fisiológicos, y también están implicadas en la fisiopatología del dolor, la inflamación e incluso en la progresión de algunos tumores.

Tradicionalmente se relacionaba la actividad de la COX-1 con procesos fisiológicos (“enzima buena”) y la COX-2 con los patológicos (“enzima mala”). Esto ha llevado a que se hayan desarrollado moléculas que actúen del modo más selectivo posible sobre la COX-2. Actualmente se cree que este efecto dual no es cierto al 100%, y que es posible que la COX-2 ejerza un cierto papel citoprotector en determinados órganos, al igual que la expresión de la COX-1 también tiene un papel en la respuesta inflamatoria. Algunos autores opinan que la inhibición de la COX puede aumentar la actividad de la LOX, lo cual podría aumentar la probabilidad de tener efectos secundarios en el digestivo, por lo que la utilización de inhibidores duales
estaría sujeta a una menor presentación de efectos secundarios. Sin embargo, este hecho no ha sido aclarado completamente. En ocasiones, se pretende basar la seguridad de una determinada molécula en su efecto selectivo COX-1/COX-2. Sin embargo, hay que tener en cuenta que:

  • La acumulación local de un fármaco puede influir en el desarrollo de efectos adversos.
  • La expresión y distribución de la COX-1/COX-2 no es la misma en todas las especies, por lo que sería importante disponer de datos en la especie de destino.
  • La selectividad COX comunicada para cada molécula depende mucho del tipo de ensayo utilizado, por lo que no deben establecerse comparaciones entre fármacos si no se conoce esta información.

Por todo ello, es importante que el clínico analice la seguridad de un AINE no sólo basándose en un dato numérico, sino con la evaluación de la seguridad in vivo en la especie de destino. Se considera que los pacientes geriátricos, aquellos con enfermedad renal y/o hepática, así como los cardiópatas, son los que tienen mayor riesgo de presentar eventos adversos relacionados con la administración de AINE. Ello ha llevado a que la preexistencia de estas patologías se considerara una contraindicación relativa para el uso de AINE. Paradójicamente, es en pacientes geriátricos, que en muchas ocasiones padecen alguna de estas enfermedades, donde más necesario se hace el uso crónico de AINE. Por ello, debe hacerse una monitorización cuidadosa de estos pacientes, seleccionar fármacos que hayan demostrado ser seguros en estas situaciones, ajustar dosis si procede, administrar tratamientos concomitantes si se considera necesario, así como no renunciar directamente al uso de AINE en estos casos.

AINE y enfermedad renal

A nivel renal, las PG contribuyen a autorregular el tono vascular, la tasa de filtración glomerular (TFG), la producción de renina y el equilibrio sodio/agua. Aunque en animales sanos este papel es poco
importante, a medida que se deteriora la función renal la importancia de las PG para mantener la TFG aumenta. La predisposición de los AINE a causar enfermedad renal varía entre especies debido a que la expresión de COX-2 en los riñones no es siempre la misma. Se considera que el riesgo de que se produzca una insuficiencia renal grave inducida por AINE es bajo, pero aumenta en pacientes con hipoperfusión renal (deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardiaca congestiva), con edad avanzada o enfermedad renal preexistente, así como con tratamiento concomitante con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y con dosis altas de AINE. Por ello, se aconseja la monitorización de la función renal antes de empezar tratamientos crónicos. En la medida de lo posible, deberían seleccionarse fármacos que hayan demostrado ser seguros en pacientes con ERC. Durante el tratamiento es importante mantener una perfusión renal adecuada.

AINE y enfermedad gastrointestinal

El tracto gastrointestinal (GI) es el sistema en el que con mayor frecuencia se describen efectos secundarios relacionados con el uso de AINE. Se cree que el riesgo aumenta con la dosis, en pacientes de edad avanzada, en función del AINE usado o si existen enfermedades GI previas o enfermedad hepática, así como con el uso concurrente de anticoagulantes o glucocorticoides. Para reducir la prevalencia de estos efectos se aconseja no administrarlos en ayunas, usar AINE economizadores de la COX-1, y/o una combinación de un AINE y un protector de la mucosa.

AINE y enfermedad cardiaca

En medicina humana se han descrito efectos adversos sobre la funcionalidad cardiaca relacionados con el uso de AINE. A pesar de que son poco frecuentes y de que se desconocen los riesgos en perros con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sería recomendable monitorizar estos pacientes (incluir un control de la presión arterial) y ajustar la dosis de AINE.

AINE y enfermedad hepática

Cualquier AINE puede resultar tóxico para el hígado. La hepatotoxicidad puede ser idiosincrásica (no predecible y no dosis dependiente) o intrínseca (predecible y dosis dependiente). El ácido acetilsalicílico y el paracetamol son ejemplos de toxicidad intrínseca, mientras que en otras moléculas —como el carprofeno— la toxicidad suele ser idiosincrásica. Aunque se ha desaconsejado la administración de AINE en animales con enfermedad hepática preexistente, no hay evidencias de que el uso de AINE en esa situación predisponga al desarrollo de hepatoxicidad. Las vías hepáticas de metabolización se suelen conservar bien a pesar de la existencia de hepatopatías, por lo que su existencia no es necesariamente una contraindicación para el uso de AINE. Sin embargo, estos pacientes presentan mayor riesgo de úlcera gastrointestinal. Por ello, es aconsejable la monitorización bioquímica rutinaria en animales que reciban un tratamiento a largo plazo con AINE. Se debe considerar el ajuste de dosis en casos con enfermedad preexistente y extremar la precaución en caso de disfunción grave (marcada elevación de ácidos biliares) y/o hipoalbuminemia.

Uso de AINE con otros fármacos

El uso concomitante de AINE y glucocorticoides incrementa el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, por lo que no deben usarse simultáneamente. Si se han administrado previamente glucocorticoides de acción breve se aconseja esperar cinco días antes de administrar un AINE, pero el periodo debería ser más largo cuando se hayan usado esteroides de acción prolongada. Como los AINE se fijan a las proteínas plasmáticas y tienen capacidad para reemplazar a otros fármacos, el uso concurrente de fármacos con un margen bajo de seguridad (warfarina, digoxina, fenobarbital, quimioterápicos) debería ser cuidadoso. Uno de los grandes problemas en los tratamientos crónicos es la falta de cumplimiento por parte de los propietarios. Por ello, es importante seleccionar fármacos que sean de fácil administración —si es posible que el perro lo ingiera voluntariamente— y posología adecuada. Una vez alcanzado el máximo beneficio clínico, resulta importante implicar al propietario en la búsqueda de la dosis mínima efectiva. Ello puede contribuir a reducir la presentación de eventos adversos al tiempo que reduce el coste del tratamiento, lo que de modo indirecto facilita el cumplimiento del mismo.

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