Artículos Animales de compañía

20 Mayo 2013

La ecografía en medicina veterinaria de urgencias (I)

Susana Serrano [1], César Bezos [1], Enrique García [1], María Quintero [1], Hernán Fominaya [1,2]
1. Hospital Veterinario Los Madrazo. Servicio de Diagnóstico por Imagen
2. Prof. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Fac. Veterinaria. U.C.M.
Imágenes cedidas por los autores

Indicaciones para el uso de la ecografía en la clínica de urgencias

1. Sospecha de patología abdominal: dolor abdominal, distensión abdominal, ictericia, shock, hipotensión, mucosas pálidas.

Patologías gastrointestinales

Enfermedades inflamatorias y neoplasias
Cuerpos extraños
Intususcepción
Obstrucción intestinal

Patologías hepatobiliares y del páncreas

Colecistitis
Afecciones hepáticas
Pancreatitis

Patologías urinarias

Cistitis
Neoplasia vesical
Insuficiencia renal aguda
Obstrucción urinaria
Traumatismo y rotura del tracto urinario
Cuerpos extraños vesicales

Patologías del aparato reproductor

Piómetra
Complicaciones del posparto
Quistes paraprostáticos
Abscesos prostáticos
Prostatitis aguda
Epididimitis, orquitis
Torsión testicular

Otras patologías abdominales

Peritonitis
Torsión mesentérica
Hemoabdomen
Torsión esplénica

2. Monitorización de la gestación

3. Sospecha de patología torácica: disnea, taquipnea, debilidad, síncope, shock, hipotensión, mucosas pálidas, cianosis

Hernia diafragmática
Derrame pleural
Derrame pericárdico (taponamiento cardiaco)
Descompensación en insuficiencia cardiaca congestiva

La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen muy útil en los servicios de urgencias. En medicina humana está extendida en muchos ámbitos sanitarios y muchas especialidades la utilizan como medio diagnóstico preferente. En medicina veterinaria de pequeños animales, en los últimos años se está generalizando su uso en la práctica clínica diaria debido, en parte, a la reducción en el precio de los equipos y al interés de los clínicos por mejorar su formación y ofrecer a sus clientes y pacientes diagnósticos más rápidos, de una forma inocua y con un alto grado de fiabilidad.

El principal inconveniente que plantea la ecografía es que se trata de una técnica que depende del operador, con lo que su fiabilidad varía, en gran medida, según la formación y experiencia de la persona que la realiza. En los años 90, en servicios de urgencias de medicina humana se desarrolló la técnica ecográfica denominada FAST (focussed assessment with sonography for trauma), que pretende desarrollar el protocolo de exploración encaminado a detectar la presencia de fluido libre en cavidad abdominal, pericárdica y pleural y el mecanismo de aprendizaje por personal sanitario no especialista (radiólogos). Esta técnica también ha sido desarrollada en las urgencias veterinarias y podrá ser objeto de próximos artículos.

La ecografía en la atención médica veterinaria de urgencias proporciona al clínico una herramienta muy valiosa para poder encontrar rápidamente la respuesta a cuestiones clave que le permitan un enfoque adecuado de una situación clínica determinada, así como protocolizar una toma de decisiones precisa que pueda implicar el internamiento del paciente o su tratamiento ambulatorio, e incluso la decisión de realizar una activación del protocolo quirúrgico de urgencia.

Existen diferentes situaciones clínicas dentro de un servicio de urgencias en las que la ecografía representa una técnica de diagnóstico de gran utilidad. Así, pacientes con dolor cólico, distensión abdominal, ictericia, shock, hipotensión, mucosas pálidas, cianosis, disnea, taquipnea, debilidad o síncope, deben incluirse como candidatos a un examen ecográfico urgente. También estará indicada en aquellas pacientes gestantes que precisen una monitorización fetal adecuada o que presenten gestaciones clasificadas de riesgo, o en aquellos partos distócicos en los que se requiera la evaluación de la viabilidad fetal. Además, puede resultar muy útil en determinadas patologías del puerperio.

La ecografía deberá, asimismo, contemplarse en aquellos pacientes que precisen una punción guiada para la obtención de muestras para estudios citológicos o microbiológicos, tanto de colecciones líquidas (orina, bilis, efusión pleural o pericárdica, efusión peritoneal, quistes o abscesos), como de vísceras o lesiones sólidas (nódulos linfáticos, bazo, hígado, próstata). También se utilizará como guía para el drenaje terapéutico de cavidades y lesiones cavitarias.

Se hace referencia seguidamente a diferentes cuadros clínicos, más frecuentes en las consultas de urgencias veterinarias, cuyo diagnóstico se ve facilitado con el uso de la ecografía (ver cuadro).

Patologías gastrointestinales

Es frecuente que los pacientes acudan a consulta de urgencias con sintomatología digestiva consistente en vómitos, diarreas y/o dolor abdominal de intensidad variable. La ecografía en estos casos resulta muy útil para establecer un diagnóstico diferencial entre una enfermedad inflamatoria, que requerirá tratamiento médico o, por el contrario, un cuerpo extraño digestivo, una intususcepción o una neoplasia, que precisarán, en la mayoría de los casos, intervención quirúrgica. La ecografía es también de gran ayuda para identificar un íleo mecánico asociado a las afecciones anteriormente descritas.

Enfermedades inflamatorias y neoplasias

El aspecto ecográfico de las enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinal es muy variable, según el tipo de proceso patológico en cuestión, la cronicidad y la extensión del mismo, así como la presencia de complicaciones asociadas (perforación, adherencias, etc). En cualquier caso, ante cualquier enfermedad inflamatoria de este tipo, el hallazgo ecográfico predominante consistirá en engrosamiento de la pared gastrointestinal.

No resulta sencillo, en ocasiones, diferenciar ecográficamente una lesión inflamatoria gastrointestinal de una neoplasia; de hecho, estas dos categorías pueden encontrar puntos en común en determinados casos. Habitualmente, aunque no siempre, las afecciones inflamatorias provocan un engrosamiento difuso y simétrico de la pared, aunque se mantiene la estratificación normal de la misma; mientras que las neoplasias suelen provocar engrosamientos más localizados e irregulares, y en estos casos es típica la alteración de la estratificación.

Las neoplasias gastrointestinales más frecuentes en el perro son los adenocarcinomas y en el gato, los linfosarcomas. También se presentan con relativa frecuencia tumores del músculo liso, como leiomiomas y leiomiosarcomas. La caracterización ecográfica de las lesiones sospechosas de neoplasia intestinal debe incluir un protocolo de diagnóstico ecográfico completo en el que se valoren la localización anatómica del segmento afectado, el patrón ecográfico de la lesión y el tipo de crecimiento que presenta, junto con la presencia de lesiones asociadas (linfonodos, ascitis, etc).

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños gastrotintestinales pueden presentar diferentes patrones ecográficos según su composición, su forma y su tamaño. Una interfase hiperecoica asociada a una marcada sombra acústica posterior es altamente sugestiva de cuerpo extraño, aunque hay determinados objetos como algunas pelotas, esponjas, gomas, látex, siliconas, etc., que transmiten muy bien los ultrasonidos y no producen sombra acústica, o si aparece es muy tenue. Los cuerpos extraños lineales presentan también una apariencia ecográfica típica, pudiendo llegar a provocar fruncimiento intestinal (figura 1).

Figura 1. Cuerpo extraño intestinal lineal. Imagen de fruncimiento intestinal. La interfase ecogénica en la luz intestinal corresponde con el cuerpo extraño lineal.

Intususcepción

La intususcepción también es una afección que se diagnostica frecuentemente en las consultas de urgencia, principalmente en perros jóvenes. Se caracteriza ecográficamente por una serie de anillos concéntricos (similar a una cebolla partida por la mitad) que se corresponden con las diferentes capas de los dos tramos intestinales implicados. Es frecuente que aparezca también invaginada una cantidad variable de grasa mesentérica.

Obstrucción intestinal

Los animales que acuden a la consulta de urgencias con sintomatología compatible con obstrucción intestinal requieren una actuación rápida con el fin de obtener un diagnóstico certero, en el que se basará el posterior tratamiento del paciente. La ecografía, en estos casos, se considera la técnica diagnóstica de elección.

Con un examen minucioso y detallado, no sólo del tracto digestivo, sino también del resto del abdomen, se obtendrá fácilmente un diagnóstico de obstrucción intestinal y, en la mayoría de los casos, se podrá determinar el origen de la misma (cuerpo extraño, neoplasia, intususcepción). En aquellos pacientes en los que no se consiga identificar la causa de la obstrucción, la imagen característica de íleo mecánico con dilatación moderada de asas intestinales, patrón líquido y gas en la luz intestinal, así como aumento de la motilidad gastrointestinal, será de gran valor para tomar decisiones clínicas (laparotomía exploratoria).

Patologías hepatobiliares y del páncreas

Colecistitis

La colecistitis aguda se considera, del mismo modo que la peritonitis, una urgencia médico-quirúrgica. Las causas principales de colecistitis en pequeños animales son la obstrucción biliar, las infecciones y el mucocele.

En condiciones fisiológicas, la pared de la vesícula biliar se observa como una fina línea ecogénica o, en algunas ocasiones, no se llega a diferenciar. Cuando está inflamada, además de aumentar considerablemente de grosor, presenta un patrón hipo o anecoico. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar puede acompañar también a otros procesos, como la hepatitis, la hipoalbuminemia o la congestión pasiva asociada a fallo cardiaco derecho.

Las causas principales de obstrucción biliar en pequeños animales son pancreatitis, neoplasias o colelitiasis. Los hallazgos ecográficos dependerán de la duración y del grado de obstrucción, aunque la imagen que encontraremos con más frecuencia será una marcada distensión de la vesícula biliar y de los conductos biliares.

Los mucoceles de la vesícula biliar son otra forma de colecistitis aguda que puede asociarse a obstrucción biliar, necrosis de la pared de la vesícula biliar y perforación de la misma. En estos casos se observa una vesícula biliar muy distendida, con la pared engrosada y residuos biliares en su interior con un típico patrón estrellado (figura 2).

Figura 2. Mucocele biliar. Dilatación de vesícula con presencia de sedimento anormal en su luz. La presencia de líquido alrededor de la vesícula es un signo de perforación de su pared y peritonitis biliar.

Afecciones hepáticas

La ictericia es un signo clínico frecuente en las urgencias veterinarias. La ecografía es de gran ayuda en estos pacientes para intentar determinar de forma rápida el origen de la misma: hepática (hepatopatías), poshepática (obstrucción biliar) o prehepática (hemólisis). También es muy útil para la toma de muestras del parénquima hepático (aspiración con aguja fina o biopsia) con fines diagnósticos.

Las afecciones hepáticas que pueden provocar ictericia son múltiples, y se trata habitualmente de enfermedades multifocales o bien difusas. No es posible diferenciar unas patologías de otras basándonos únicamente en la imagen ecográfica, aunque algunas de ellas pueden presentar un patrón ecográfico característico, precisando siempre de aspiración o biopsia ecoguiadas (aparte de otras pruebas laboratoriales y de una anamnesis y examen físico exhaustivos) para obtener un diagnóstico definitivo.

Hay determinados quistes o abscesos complejos, con márgenes irregulares y abundantes septos internos, que pueden mostrar una apariencia ecográfica muy similar a una neoplasia, una necrosis o un hematoma. En estos casos, los exámenes seriados buscando pequeños cambios en el aspecto ecográfico pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico.

Las neoplasias hepáticas presentan una apariencia ecográfica variable, y pueden mostrarse como lesiones focales o multifocales, o bien como formas difusas, con un aspecto ecográfico muy similar a otras enfermedades como hepatitis crónica, cirrosis, infiltración grasa, etc.

Pancreatitis

La pancreatitis no siempre produce cambios evidentes en el parénquima pancreático que puedan detectarse ecográficamente, especialmente en los gatos.

En la pancreatitis aguda se puede observar, habitualmente, un páncreas aumentado de volumen, con un parénquima mayoritariamente hipoecoico. Es frecuente que vaya acompañado de un aumento periférico de ecogenicidad, debido a la peritonitis focal y también a la saponificación de la grasa. Otros hallazgos ecográficos asociados serán la presencia de líquido libre abdominal localizado, inflamación gastroduodenal e íleo funcional del intestino delgado (figura 3).

Figura 3. Pancreatitis. Aumento del volumen pancreático (lóbulo derecho) que se observa medial al duodeno descendente, con disminución de su ecogenicidad difusa. El peritoneo se aprecia difusamente engrosado e hiperecogénico.

El aspecto ecográfico del páncreas variará según la gravedad y la cronicidad de la pancreatitis; se pueden llegar a apreciar, en procesos más crónicos, regiones hiperecoicas, áreas de ecogenicidad mixta, quistes o pseudoquistes. Es importante tener en cuenta que la pancreatitis no puede diferenciarse de la neoplasia pancreática únicamente con el examen ecográfico.

Para concluir con las patologías abdominales que se pueden diagnosticar mediante ecografía en pacientes del servicio de urgencias, en la siguiente entrega se expondrán las patologías urinarias y del aparato reproductor que pueden hallarse en pacientes de urgencias.

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