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La ecografía en medicina veterinaria de urgencias (II)


Susana Serrano [1], César Bezos [1], Enrique García [1], María Quintero [1], Hernán Fominaya [1,2]
1. Hospital Veterinario Los Madrazo. Servicio de Diagnóstico por Imagen
2. Prof. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Fac. Veterinaria. UCM
Imagen cedida por los autores

La ecografía en la medicina veterinaria de urgencias proporciona al profesional una valiosa información para abordar de forma adecuada una situación clínica determinada. A continuación se tratarán los cuadros clínicos más frecuentes sobre patologías urinarias y del aparato reproductor.

Patologías urinarias

Cistitis

Las cistitis suponen la causa más frecuente de engrosamientos de la pared vesical. El grosor normal de la pared vesical se considera en torno a los 2 mm. La imagen siempre debe interpretarse en función del grado de distensión de la vejiga. Este es un detalle importante porque una vejiga vacía presentará siempre una pared relativamente engrosada. Cualquier engrosamiento ligero que afecte a toda la pared de forma difusa puede deberse simplemente a una distensión insuficiente (habitual en los pacientes con cistitis que tienden a orinar muy frecuentemente), con lo cual la imagen debe interpretarse en función del análisis de orina y cultivo, a ser posible tras una muestra obtenida por cistocentesis.

Las cistitis crónicas suelen afectar de forma más evidente al margen craneoventral de la vejiga urinaria, aunque en casos muy severos puede generalizarse.

En las cistitis polipoides se visualizan múltiples engrosamientos pedunculados que se proyectan hacia la luz con una base de inserción pequeña, generalmente también en el polo craneal, aunque en algunos casos el engrosamiento también puede ser difuso.

La cistitis enfisematosa (especialmente en pacientes con diabetes mellitus y glucosuria) crea una imagen ecográfica confusa, debido a que los artefactos producidos por el gas intraluminal pueden ocultar toda la anatomía de la vejiga. En estos casos, una radiografía ofrecerá más información porque el gas se identifica con facilidad dentro de la pared de la vejiga.

Los cambios referentes a la pared vesical pueden pasar desapercibidos en muchos casos de cistitis agudas. El único hallazgo puede ser un contenido alterado, como la presencia abundante de sedimento celular (mucina, leucocitos, hematíes) o mineral (cristaluria). El sedimento se depositará sobre la zona declive de la vejiga, y se observará como una banda cuya ecogenicidad será mayor y producirá sombra acústica en función de la cantidad de cristales presentes. Al percutir con el transductor se producirá una reflotación del sedimento.

Neoplasias

Los tumores vesicales afectan generalmente a la mitad caudal de la vejiga, pudiendo afectar al trígono, y/o presentan una base de implantación amplia e irregular. El carcinoma de células transicionales es la neoplasia más frecuente de vejiga.

Ante la presencia de masas vesicales deben examinarse los nódulos linfáticos regionales y, en el caso de masas en el cuello de la vejiga, la zona proximal de la uretra, ya que algunas de estas masas tienden a extenderse a este nivel. La imagen ecográfica de un uréter dilatado adyacente a una masa de la pared vesical y de linfadenopatía ilíaca medial focal apoyaría el diagnóstico de neoplasia. No obstante, para el diagnóstico definitivo es necesaria la realización de una citología.

Las citologías se realizarán bajo control ecográfico, mediante sondaje uretral, y generalmente bajo sedación. Las punciones con aguja fina de las masas de la pared vesical están contraindicadas, ya que el carcinoma de células transicionales tiene una tendencia muy alta de diseminarse por el trayecto de la aguja.

Insuficiencia renal aguda

Algunos de los hallazgos ecográficos que se encuentran en los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden llegar a justificar el fallo renal, mientras que otros serán consecuencia del mismo. En cualquier caso, estos pacientes suelen precisar una biopsia renal para llegar al diagnóstico definitivo (histopatológico).

Algunas de las alteraciones poco específicas que se pueden encontrar son: aumento difuso de la ecogenicidad de la corteza renal, disminución o pérdida de la diferenciación corticomedular, presencia de un halo hiperecogénico paralelo al límite corticomedular, o focos de incremento de ecogenicidad de reducido tamaño distribuidos a lo largo del parénquima renal. 

Es frecuente encontrar pacientes con insuficiencia renal aguda asociada a obstrucción de las vías urinarias. La ecografía, en estos casos, es muy útil para determinar el origen de la obstrucción.

En otras ocasiones algunos hallazgos ecográficos externos al tracto urinario pueden alertarnos sobre la existencia de una posible patología renal:

-       En casos de insuficiencia renal aguda se puede acumular líquido libre en el espacio retroperitoneal.

-       En las gastropatías urémicas asociadas a fallo renal se puede advertir un incremento marcado del grosor de la pared gástrica con mineralización de la mucosa, observándose una mucosa marcadamente ecogénica que llega a producir atenuación posterior.

Obstrucción urinaria

La presencia de un cuello vesical y uretra proximal anormalmente dilatados deben hacer sospechar de un problema obstructivo a nivel uretral.

La obstrucción uretral asociada a enfermedad del tracto urinario inferior en los gatos se trata de una situación muy común en la medicina de urgencias. No suele ser necesario el uso de la ecografía para su diagnóstico, aunque esta sí puede resultar muy útil para investigar las eventuales complicaciones que pueden asociarse a esta patología, como el uroperitoneo asociado a rotura de vejiga.

En los perros, las causas más frecuentes de obstrucción uretral son los cálculos, las neoplasias uretrales y las neoplasias de próstata. La obstrucción uretral por cálculos suele afectar en mayor medida a los machos, localizándose habitualmente en la uretra distal (peneana); los cálculos se identifican ecográficamente como pequeñas estructuras hiperecogénicas en la luz uretral que producen sombra acústica; la ecogenicidad y la generación de sombra acústica son independientes de la composición química, por lo que la ecografía permite detectar tanto cálculos radiopacos (oxalato cálcico y estruvita), como radiolúcidos (urato amónico y cistina).

Las neoplasias uretrales (principalmente carcinomas), sin embargo, son más frecuentes en hembras de edad avanzada, y pueden aparecer como masas en la luz uretral o engrosamientos difusos de la uretra. En estos pacientes se puede observar también neoplasia vesical, que afecta generalmente a la mitad caudal de la vejiga, y puede involucrar el trígono.

Las neoplasias prostáticas son típicas de perros enteros de edad avanzada, así como de machos castrados; los tipos histológicos más frecuentes son también los carcinomas y la apariencia ecográfica puede ser muy variable, aunque habitualmente la glándula suele presentar un moderado aumento de tamaño, un contorno irregular y una textura ecográfica heterogénea y frecuentemente con múltiples focos de mineralización.

Se puede encontrar también obstrucción de los uréteres, con hidrouréter asociado, secundaria a lesiones intraluminales (cálculos, exudados, coágulos), lesiones murales (neoplasia, fibrosis) y lesiones extramurales (masas abdominales, neoplasia vesical o prostática, ligaduras iatrogénicas durante otra intervención quirúrgica). La imagen de dilatación ureteral se suele observar asociada a una dilatación de la pelvis renal de grado variable. Las técnicas de Doppler color y power Doppler permitirán diferenciar un uréter dilatado de los vasos sanguíneos abdominales, en caso de duda (ver figura).

La dilatación de la pelvis renal (pielectasia/hidronefrosis) puede observarse asociada a obstrucciones del tracto urinario y en animales que presenten un incremento de la diuresis, ya sea por tratamiento médico o en casos de enfermedad renal crónica. La pelvis dilatada presenta imagen de anillo central anecogénico en el corte longitudinal y con forma de “Y” en el corte transversal. Un incremento marcado de la ecogenicidad puede indicar hematuria de origen renal o presencia de pielonefritis.

Cálculo ureteral. Dilatación del uréter proximal con inflamación de la pared y presencia de pequeña estructura ecolúcida (entre marcadores) que corresponde con un microcálculo.

Traumatismo y rotura del tracto urinario

En una rotura de vejiga se suele observar una vejiga poco distendida, asociada a la presencia de líquido libre (uroperitoneo). Generalmente, el punto de rotura resulta difícil de visualizar ecográficamente, debido a la falta de distensión vesical, en ocasiones con un coágulo interno. En estos pacientes con ascitis es frecuente encontrar un artefacto en el aspecto craneal de la pared vesical que puede llevar a confusión, producido por la refracción de los ultrasonidos en esa zona y similar a un defecto en la pared. Puede llegar a apreciarse un engrosamiento focal de la pared vesical en la zona de ruptura, con asas intestinales y mesenterio adheridos a la lesión. Para intentar detectar flujo a través del punto de rotura se puede sondar al paciente e inyectar suero fisiológico atemperado. No obstante, es posible obtener una muestra ecoguiada del líquido libre para su análisis y determinación de la concentración de creatinina (ratio creatinina en orina y en sangre). Asimismo, una cistografía positiva confirmaría el diagnóstico.

Los coágulos vesicales pueden observarse ecográficamente como estructuras hiperecogénicas, bien depositadas o en suspensión. Podemos cambiar la posición del animal para valorar si se desplazan por gravedad, y así diferenciarlos de masas adheridas a la pared que pudieran corresponderse con una neoplasia. No obstante, se pueden encontrar algunos coágulos adheridos a la pared vesical; en estos casos podemos distender la vejiga con suero fisiológico atemperado y forzar los coágulos con la sonda urinaria, reevaluando a corto plazo. La ausencia de señal Doppler color en el interior de la masa también puede ayudar a diferenciar un coágulo de una neoplasia.

A nivel renal, los hematomas corticales y las hemorragias subcapsulares (líquido libre subcapsular) se deben diagnosticar teniendo en cuenta la historia clínica del paciente (traumatismo previo) y su evolución ecográfica. 

Cuerpos extraños vesicales

En ocasiones es posible encontrar cuerpos extraños en la luz vesical, bien de origen externo (espigas, perdigones) o iatrogénico (sondas urinarias rotas, suturas desprendidas) cuya evidencia ecográfica puede ser relevante.

Patologías del aparato reproductor

Piometra

La evaluación urgente de la paciente con sospecha de infección uterina debe contemplarse cuando su situación clínica o los hallazgos analíticos así lo demanden, debiéndose completar el estudio ecográfico en busca de complicaciones que deriven en una situación de urgencia (efusión abdominal, peritonitis). Se debe prestar especial atención a diferentes puntos:

-       Patrón del líquido en la luz uterina (hidrómetra/mucómetra/hemómetra).

-       Patrón ecográfico del endometrio y descripción de posibles lesiones focales (signos de degeneración endometrial, hiperplasia quística, neoplasias).

-       Lesiones asociadas en ovarios (quistes, neoplasias, granulomas).

-       Valoración del peritoneo y posible existencia de fluido abdominal (rotura uterina).

-       Estudio de linfonodos y su patrón.

-       Hallazgos ecográficos en estructuras relacionadas (vejiga, riñones), así como presencia de focos sépticos en otras vísceras (hígado, bazo).

Complicaciones del posparto

Es frecuente que algunas perras acudan a la consulta de urgencias por metrorragia abundante durante los primeros días o incluso semanas tras el parto, sin presentar muchas veces ninguna sintomatología adicional. Es muy importante en estos casos confirmar mediante ecografía (además de otras pruebas diagnósticas) que no existe patología que requiera intervención médica o quirúrgica. El útero posparto normal contiene típicamente secreciones ecogénicas en su interior y en ningún caso debería de contener gas.

Otra patología frecuente que aparece durante el posparto es la retención placentaria. Las placentas se identifican ecográficamente como estructuras hiperecoicas irregulares que adquieren un aspecto “plegado” en la luz uterina. Puede tratarse de un hallazgo accidental durante un examen posparto rutinario, aunque es frecuente que las hembras que retienen placentas completas acudan a la consulta con síntomas de infección uterina, evidenciando gas y/o acumulación de fluido anecoico en su interior.

La ecografía se utiliza también para detectar fetos momificados en la luz uterina. La momificación consiste en una transformación aséptica del feto (sin intervención de gérmenes). Estas hembras pueden presentar una descarga vulvar anormal, aunque también se describe como un hallazgo casual en pacientes asintomáticas. Los fetos momificados aparecen normalmente plegados, y suelen haber perdido su conformación normal, lo cual dificulta la diferenciación de las distintas estructuras corporales.

Quistes paraprostáticos

Es frecuente que algunos perros, fundamentalmente de razas grandes y mediana edad, acudan a la consulta de urgencias con signos de abdomen agudo, presentando dolor abdominal, tenesmo urinario y hematuria. Uno de los diagnósticos diferenciales debe ser siempre rotura de quiste paraprostático. Estas lesiones suelen asociarse a hiperplasia prostática benigna y se originan a partir de quistes prostáticos simples, aunque también se describen como reminiscencias de los conductos de Müller. Suelen acumular un volumen importante de líquido en su interior y pueden pasar desapercibidos durante largos periodos de tiempo, provocando quizá una discreta sintomatología asociada a hiperplasia prostática. Normalmente el fluido que contienen es aséptico, aunque en ocasiones puede llegar a infectarse. En algunos perros adquieren un volumen considerable, pudiendo desplazar la vejiga urinaria lateralmente e incluso provocar una dilatación patológica del uréter (hidrouréter) e hidronefrosis, debido a la presión ejercida sobre el uréter distal.

Abscesos prostáticos

En ocasiones, las lesiones quísticas se contaminan y acaban formando un absceso. No siempre es fácil diferenciar ecográficamente un quiste de un absceso, aunque éstos últimos suelen presentar una cápsula gruesa, a menudo septos ecogénicos internos y un contenido de patrón hipericoico (celularidad elevada). En caso de salida de contenido a la cavidad abdominal, se produce una reacción peritoneal localizada (peritonitis).

Prostatitis aguda

Se trata de una patología que suele provocar dolor abdominal intenso, depresión y fiebre, cuadro que se observa frecuentemente en las consultas de urgencias. Los cambios ecográficos asociados a la prostatitis aguda pueden ser localizados o generalizados. Habitualmente se identifica prostatomegalia, asociada a una disminución difusa de la ecogenicidad del parénquima prostático y, en ocasiones, a pequeños focos de patrón hipoecoico compatibles con zonas de inflamación, necrosis o lesiones cavitarias (quistes/abscesos).

Orquitis/epididimitis

La orquitis se manifiesta ecográficamente con un aumento del volumen testicular, junto con una disminución de su ecogenicidad, pudiendo incluso llegar a evidenciarse pequeñas lesiones hipoecoicas que se corresponderán con abscesos. Frecuentemente se asocia a presencia de derrame escrotal. Generalmente este proceso se acompaña de la inflamación del epidídimo. El estudio ecográfico adicional de los linfonodos regionales y de los conductos deferentes puede aportar información relevante.

Torsión testicular

Se trata de una urgencia quirúrgica, que suele provocar sintomatología muy grave de abdomen agudo. Se observa principalmente en animales criptórquidos, especialmente si el testículo ha desarrollado un proceso neoplásico.

El resultado de la torsión testicular es una obstrucción aguda del flujo venoso, con edema secundario, que evoluciona a obstrucción arterial y necrosis de la gónada. El examen ecográfico detectará un testículo y un epidídimo aumentados de volumen, con un patrón hipoecoico difuso. El examen Doppler pondrá de manifiesto la ausencia de flujo venoso, lo que permitirá diferenciar un proceso inflamatorio (orquitis u orquiepididimitis) de una torsión testicular.

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