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Diagnóstico y tratamiento del conducto arterioso persistente


Jordi Manubens, DVM, Laín García Guasch, DVM, MS, PhD
Servicio de Cardiología y Respiratorio
Hospital Veterinari Molins - www.hvmolins.com
Imágenes cedidas por los autores – Si quieres ver las imágenes de este artículo, haz clic aquí

Durante la gestación, en la circulación fetal la sangre oxigenada de la madre discurre directamente hacia la aorta a través del conducto arterioso, de esta forma, se evita el paso a través de los pulmones afuncionales. Tras el nacimiento se produce un marcado descenso de la resistencia vascular pulmonar que incrementa considerablemente el flujo sanguíneo hacia los pulmones y provoca el cierre del conducto gracias a la contracción de la musculatura lisa de la pared. Al cabo de unas semanas, esta musculatura se transforma en tejido fibroso y da lugar únicamente a un ligamento arterioso. En algunos pacientes, el conducto arterioso no se cierra correctamente y provoca la presencia de un conducto arterioso persistente (CAP) (figura 1).

Conducto arterioso persistente

Las consecuencias hemodinámicas de un CAP vienen condicionadas básicamente por el diámetro del conducto y la resistencia vascular pulmonar. El patrón de flujo más común en un CAP consiste en el paso de sangre desde la aorta hacia la arteria pulmonar ya que en fases iniciales la resistencia vascular pulmonar es muy baja respecto a la resistencia vascular sistémica. En función del volumen de sangre que discurra a través del CAP, el flujo izquierda-derecha con el tiempo provoca la dilatación del atrio y ventrículo izquierdos debido a la sobrecarga de volumen. En algunos casos, esta situación puede derivar a disfunción sistólica y presencia de fallo cardiaco congestivo izquierdo debido a los aumentos de presión en el atrio izquierdo. La hiperperfusión pulmonar puede aumentar excesivamente la resistencia vascular pulmonar y con el tiempo desarrollar hipertensión pulmonar. Ante esta situación se produce una reversión de flujo sanguíneo que permite el paso de sangre no oxigenada hacia la circulación sistémica (CAP revertido). Llegados a este punto ya no se plantea realizar una corrección quirúrgica del defecto debido a que las lesiones ocasionadas a nivel de la circulación pulmonar son irreversibles.

Clasificación de Miller
Según la clasificación establecida por Miller, existen tres variantes morfológicas para el CAP en perros:
  • Tipo I: el diámetro del CAP se reduce gradualmente desde la aorta hasta la arteria pulmonar. No hay mucha diferencia entre los diámetros proximal y distal.
  • Tipo IIA: las paredes del CAP discurren de forma paralela hasta que finalmente el diámetro se reduce en más de un 50% en el punto de inserción con la arteria pulmonar.
  • Tipo IIB: el diámetro del CAP se reduce considerablemente desde la aorta hasta la arteria pulmonar. Su morfología puede definirse como cónica y el punto de inserción con la arteria pulmonar constituye su menor diámetro.
  • Tipo III: el diámetro del CAP no se modifica de forma significativa en toda su longitud produciendo una conformación de aspecto tubular.

Diagnóstico

Esta malformación congénita, aunque principalmente se diagnostica en perros, también se puede detectar en gatos. Según la bibliografía hay una mayor prevalencia en las hembras y en las razas predispuestas, o que presentan un mayor riesgo. Son las siguientes: Chihuahua, Cocker Spaniel, Caniche, Labrador Retriever, Bichón Maltés, Pastor Alemán, Yorkshire Terrier, Pomerania, Collies, Springer Spaniel Ingleses, etc.

Normalmente se diagnostica tras un examen rutinario en los primeros meses de vida, a no ser que ya manifiesten signos de fallo congestivo como tos, disnea, intolerancia al ejercicio, síncopes, etc. En la exploración general se suele detectar un soplo continuo de grado IV-VI/VI que se ausculta con mayor intensidad en sístole, en la región caudal a la escápula por el lado izquierdo del tórax.

Los pacientes con CAP suelen presentar pulsos saltones debido a que la presión sistólica está aumentada por la sobrecarga de volumen y la diastólica disminuida por la pérdida de presión a través del CAP. Si se mantiene el flujo izquierda-derecha normalmente se palpa un thrill continuo craneodorsalmente a la base cardiaca. En cambio, cuando se compensan las presiones debido a la existencia de un CAP revertido o en fase de reversión no se detecta dicho frémito precordial ni se ausculta el soplo sistólico-diastólico. Si ya existe una marcada hipertensión pulmonar normalmente se detecta un soplo sistólico focalizado en la zona de proyección de la válvula tricúspide.

En los CAP revertidos, debido al paso de sangre no oxigenada hacia circulación sistémica, se puede detectar cianosis diferencial que afecta a las mucosas caudales ya que el flujo de sangre no oxigenada entra en la aorta descendente por detrás del origen del tronco braquiocefálico y las arterias subclavias izquierdas, y se dirige hacia la región caudal del organismo. En estos pacientes suele aparecer policitemia con hematocritos superiores al 60%.

Radiográfico

Las alteraciones radiográficas dependerán básicamente del volumen de sangre desviado, de la edad del paciente y del grado de descompensación cardiaca. Se suele identificar incremento de tamaño de las cavidades izquierdas debido a la sobrecarga de volumen, así como sobrecirculación de los campos pulmonares. Si hay insuficiencia cardiaca congestiva se observa incremento en el diámetro de las venas pulmonares y puede formarse edema pulmonar (figura 2). En algunos pacientes, en la proyección dorsoventral se puede identificar la presencia de tres prominencias en el lado izquierdo correspondientes al abultamiento aneurísmico del arco aórtico, la dilatación del tronco de la pulmonar y la dilatación de la orejuela del atrio izquierdo. En aquellos pacientes con CAP revertido normalmente se detecta una marcada protrusión del tronco de la arteria pulmonar en la proyección dorsoventral (figura 3).

Ecográfico

La ecocardiografía no es una técnica imprescindible para diagnosticar la presencia de un CAP, pero resulta de gran utilidad para confirmar el diagnóstico, medir el tamaño de la comunicación y descartar otras anomalías similares. Los cambios hemodinámicos habituales derivados de la sobrecarga de volumen incluyen dilatación de cavidades izquierdas, de aorta y aumento de diámetro de la arteria pulmonar tanto en el tronco como en las ramas principales (figura 4). Mediante Doppler color se aprecia un flujo de aliasing que se origina cerca de la bifurcación y que choca contra la válvula pulmonar (figura 5). En condiciones normales este flujo continuo debe alcanzar un pico de velocidad del jet de unos 5 m/s (figura 6). Si ya se ha instaurado hipertensión pulmonar se puede apreciar hipertrofia de paredes del ventrículo derecho, aplanamiento septal, y reducción en el gradiente de presión a través del CAP por lo que las velocidades del jet serán inferiores a los 5 m/s. En los casos de CAP revertido se puede confirmar el flujo derecha-izquierda inyectando suero salino fisiológico agitado en una vena periférica y visualizando las microburbujas que circulan por la aorta abdominal. Mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), transesofágica (ETE) y angiografía es posible medir e identificar el tipo de CAP (figura 7) y diferenciarlo de otras patologías congénitas como la ventana aórtico-pulmonar, shunts anómalos entre circulación sistémica y pulmonar, estenosis de una rama de la arteria pulmonar, defectos del septo interventricular con regurgitación aórtica, o estenosis pulmonar con regurgitación.

Aunque ciertos autores afirman que las mediciones realizadas por ETT/ETE en ningún caso son tan fiables como las obtenidas por angiografía, publicaciones recientes demuestran que no hay diferencias significativas en cuanto a la morfología o tamaño del CAP ya sea utilizando ETE o bien angiografía (figura 8). La única diferencia, sin ser estadísticamente significativa, es que las mediciones obtenidas por ETE tienden a sobreestimar las mediciones del tamaño mínimo de la ampolla ductal.

Técnicas quirúrgicas

En los pacientes con CAP con flujo izquierda-derecha se debe realizar el cierre del mismo lo antes posible para evitar complicaciones que pueden llegar a ser irreversibles, tal y como se ha descrito anteriormente. La técnica de ligadura quirúrgica es el método de elección para pacientes con CAP tipo III o bien para perros de razas muy pequeñas cuyo peso sea inferior a los 2,5 kg (figura 9). Esta técnica tiene unos índices de éxito del 95% pero su principal desventaja es que requiere toracotomía, mayor analgesia y un periodo de hospitalización mayor después de la cirugía.

Actualmente las técnicas de oclusión mediante cirugía mínimamente invasiva a partir de cateterismos vasculares se han convertido en las técnicas quirúrgicas de elección para la mayoría de los centros de referencia en cardiología ya que ofrecen un alto índice de éxito y una recuperación posoperatoria excelente. Existe una amplia variedad de dispositivos de oclusión (coils, Nitocclud coils, Amplatzer, Amplatz Canine Duct Occluder, etc.) especialmente diseñados para favorecer la formación de trombos o bien cerrar directamente el paso de sangre a través del CAP. Los primeros que se utilizaron fueron los coils, dispositivos en forma de espiral diseñados con fibras trombogénicas. Tras varios años de experiencia acumulada con este tipo de dispositivos se concluyó que una de las principales complicaciones de la técnica consistía en la migración y embolización de los coils.

Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO)

Desde el año 2007 se comercializa un nuevo dispositivo de oclusión específicamente diseñado para su utilización en perros. El Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) permite cerrar un amplio rango de CAP de distintos tamaños y morfologías con un mínimo riego de migración y flujo residual. El ACDO es un dispositivo autoexpandible compuesto por un entramado de varias capas de nitinol con forma de doble disco y una corta cintura de 1-1,5 mm que separa la parte distal del disco (de morfología lisa) de la parte proximal (en forma de cáliz) (figura 10). En pacientes con morfologías de CAP tipo III no se recomienda su utilización ya que existe un considerable riesgo de migración debido a la dificultad para que quede bien fijado dentro del CAP.

En un estudio reciente realizado con 112 pacientes con CAP se compararon diferentes dispositivos de oclusión transvascular (ACDO, Gianturco coil, Amplatzer Vascular Plug y Flipper coil) y se constató que el dispositivo ACDO ofrece mejores resultados en cuanto al manejo, tasa de complicaciones y oclusión completa del defecto. El único factor limitante que justificaría optar por la utilización de coils o bien cirugía convencional es el tamaño del paciente.

Las principales limitaciones que presentan estas técnicas mínimamente invasivas son el elevado coste de los materiales y la necesidad de disponer de una adecuada infraestructura (fluoroscopia, dispositivos de oclusión, etc.) y suficiente experiencia en cateterismo intervencionista.

Una de las posibles complicaciones de la cirugía mínimamente invasiva consiste en la migración de los dispositivos de oclusión. En el caso de los ACDO la tasa de incidencia es solamente del 3% mientras que en los coils asciende hasta el 22%. La migración hacia circulación pulmonar suele producirse por una medición errónea del diámetro ductal y, en consecuencia, una elección incorrecta del dispositivo a utilizar. Si el ACDO es demasiado grande o excesivamente pequeño no se adaptará correctamente al tamaño y morfología del CAP aumentando considerablemente el riesgo de migración. Para prevenir esta complicación se recomienda mover hacia delante y atrás el dispositivo una vez expandido antes de ser liberado y realizar una angiografía para confirmar que prácticamente no existe flujo a través del CAP (figura 11).

Seguimiento

Se recomienda realizar un seguimiento radiográfico y ecocardiográfico para verificar el correcto posicionamiento del dispositivo a las 24 horas, al mes, y a los tres meses de la intervención (figuras 12 y 13). El pronóstico del paciente una vez intervenido suele ser excelente ya que normalmente la cirugía puede llegar a considerarse “curativa” siempre y cuando se realice antes de que haya cambios hemodinámicos y estructurales irreversibles en la función cardiaca.

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