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La ecografía en medicina veterinaria de urgencias (y III)


Susana Serrano [1], César Bezos [1], Enrique García [1], María Quintero [1], Hernán Fominaya [1,2]
1. Hospital Veterinario Los Madrazo. Servicio de Diagnóstico por Imagen
2. Prof. Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Fac. Veterinaria. U.C.M.
Imágenes cedidas por los autores

La ecografía en la medicina veterinaria de urgencias proporciona al profesional una valiosa información para abordar de forma adecuada una situación clínica determinada. A continuación se tratarán los cuadros clínicos más frecuentes sobre patologías abdominales que no se han tratado en la segunda parte, como la peritonitis o la torsión gástrica, de la monitorización en la gestación y de las patologías del tórax.

Otras patologías abdominales

Peritonitis

La peritonitis se considera una urgencia médico-quirúrgica. Las causas más frecuentes de peritonitis en pequeños animales son la perforación de vísceras huecas (estómago, intestino, útero, vejiga de la orina, vesícula biliar), la ruptura de quistes o abscesos, las heridas penetrantes, la pancreatitis, la migración de cuerpos extraños desde el exterior y la peritonitis infecciosa felina (figura 1A).

El peritoneo en estos casos aparece engrosado, notablemente hiperecoico (de forma localizada o generalizada), homogéneo y sólido, aunque en ocasiones puede adoptar una apariencia granular; también podrá observarse una atenuación posterior. Suele acompañarse de fluido libre abdominal y, en caso de perforación gastrointestinal o heridas penetrantes, también de neumoperitoneo (figura 1B). La ecografía permite además, obtener una muestra ecodirigida de la efusión para su análisis.

El diagnóstico diferencial y la evidencia del origen de determinados procesos peritoneales pueden complicarse de forma importante en pacientes que presenten una situación clínica más crítica, pudiéndose incluso requerir la realización de una laparotomía exploratoria cuando se considere comprometida la vida del paciente.

Figuras 1 A y 1B. (A) Gato de un año de edad, con distensión abdominal, letargia, anorexia y pérdida de peso. En la ecografía abdominal se observa efusión peritoneal abundante así como engrosamiento y aumento de la ecogenicidad difusa del peritoneo. La imagen es compatible con peritonitis infecciosa felina. El diagnóstico se confirmó con el análisis del líquido peritoneal y pruebas complementarias. (B). Neumoperitoneo. Presencia de gas libre abdominal. La evidencia de un artefacto de reverberación situado entre la cara parietal del bazo y el peritoneo parietal evidencia la existencia de gas en un paciente con presencia de perforación digestiva.

Torsión mesentérica

Se trata de una patología poco frecuente que afecta principalmente a perros de razas grandes. En este síndrome, el intestino gira alrededor de la raíz mesentérica, provocando una obstrucción intestinal y un compromiso vascular grave. Precisa un diagnóstico rápido y una corrección quirúrgica inmediata.

El diagnóstico ecográfico no es sencillo y hay que apoyarse en la anamnesis y el examen físico. Es típico encontrar una dilatación generalizada de las asas intestinales, con un íleo paralítico asociado. La acumulación patológica de gas en el interior de las asas intestinales puede impedir la correcta evaluación ecográfica, requiriéndose en algunos casos una evaluación radiográfica.

Hemoabdomen

La acumulación de sangre en la cavidad abdominal es una situación habitual en las consultas de urgencia en pequeños animales. La etiología es variada: traumatismos (atropellos, caídas de altura), lesiones penetrantes, coagulopatías, neoplasias sangrantes (hemangiosarcoma), etc.

Aunque el diagnóstico de hemoabdomen puede realizarse en algunos casos con otras técnicas (radiografía, abdominocentesis), la ecografía permite detectar pequeñas colecciones de sangre, así como determinar el origen de la hemorragia y evaluar el estado de todas las vísceras abdominales para establecer un pronóstico adecuado. La técnica de evaluación ecográfica en pacientes traumatizados (FAST) permite la evaluación en diferentes puntos del abdomen de dicho paciente para detectar y establecer la cantidad de líquido abdominal y torácico (AFAST y TFAST respectivamente) (figura 2).

Figura 2. Evidencia de pequeña colección de líquido abdominal en la ventana vejiga/colon. Obsérvese entre estas dos estructuras la presencia de escasa cantidad de fluido de patrón anecogénico.

Torsión esplénica

Se trata de una causa de esplenomegalia relativamente frecuente, principalmente en perros de raza grande. Puede producirse de forma aislada o asociada al síndrome dilatación-vólvulo gástrico.

El bazo en estos casos aparece muy aumentado de tamaño, con un parénquima marcadamente hipoecoico. Existen varias características ecográficas de la torsión esplénica que pueden ayudarnos a diferenciarla de una neoplasia o de una esplenitis. Una de ellas es la presencia de múltiples líneas ecogénicas paralelas en el interior del parénquima esplénico, que se corresponden con los vasos sanguíneos muy dilatados. También aparecerán muy distendidas las venas esplénicas próximas al hilio. Y, si es posible evaluar el bazo con Doppler, se apreciará ausencia de flujo sanguíneo en su hilio.

Monitorización de la gestación

Entre las principales indicaciones del seguimiento ecográfico de la hembra gestante se encuentran las siguientes:

  • Monitorización, con el fin de identificar muerte fetal o posibles momificaciones, así como malformaciones fetales.
  • Evaluar la cesárea en caso de estrés fetal o programarla tras la correcta maduración fetal.

El examen ecográfico de los fetos en los momentos próximos al parto puede ser de gran ayuda a la hora de decidir si debemos intervenir clínicamente; así, el estudio de la actividad cardiaca fetal nos indicará la existencia de estrés fetal y muerte prematura. Según diversos autores, en ausencia de patología, la frecuencia cardiaca de los fetos no debe de ser inferior al doble de la frecuencia cardiaca de la madre o inferior a los 200 lpm, aunque está descrito que en el momento del parto pueda disminuir hasta los 160 lpm.

Sospecha de patología torácica

Debido al grave compromiso respiratorio que suelen presentar estos pacientes es difícil conseguir un posicionamiento adecuado de los mismos para realizar una ecografía torácica o una ecocardiografía estándar. Por este motivo, para realizar el examen se buscará la postura más cómoda para el paciente, obteniendo de forma rápida la mayor cantidad de datos posibles que nos sirvan para elaborar el diagnóstico.

Normalmente el paciente se colocará en estación o en decúbito esternal, y muchas veces, mientras se realiza la ecografía, se le aplicará oxígeno (bien con máscaras o gafas nasales) para facilitar su oxigenación (figura 3). Se utilizará como ventana acústica un espacio intercostal, a ambos lados del tórax, dividiendo el examen en cavidad torácica (pulmones, espacio pleural, mediastino) y corazón.

Figura 3. Administración de oxígeno mediante máscara en paciente con compromiso cardiorrespiratorio durante la exploración ecográfica.

Se describen a continuación algunas de las patologías torácicas más frecuentes en la clínica de urgencias, junto con la información que nos puede ofrecer la realización de una ecografía.

Hernia diafragmática

Los pacientes con hernia diafragmática suelen acudir a la consulta por disnea e intolerancia al ejercicio, habitualmente con una historia previa de traumatismo severo (atropello, caídas de altura, etc.). El diagnóstico se realiza visualizando una víscera abdominal en la cavidad torácica; lo más frecuente es la eventración de un lóbulo hepático, bazo o asas intestinales. Muchas veces se facilita el diagnóstico si se observan estas estructuras en una proyección cardiaca. Se acompaña, la mayoría de las veces, con derrame pleural y colapso de uno o varios lóbulos pulmonares (figura 4).

Figura 4. Hernia diafragmática. Ventana torácica derecha con visualización de los lóbulos hepáticos derechos y la vesícula biliar que desplazan la silueta cardiaca hacia el hemitórax izquierdo.

Derrame pleural

Se reconoce ecográficamente como una estructura de patrón homogéneo, anecoico, hipo o hiperecoico, que se interpone entre la pared torácica y el pulmón, en el espacio pleural. Su patrón ecográfico va a definirse dependiendo de la composición del fluido (hemorrágico, piotórax, neoplásico…). Cuando el proceso se cronifica se observan flóculos de fibrina (ecogénicos y filamentosos). Con la ecografía no sólo se confirma la presencia del derrame, sino que también se evaluará si es necesario realizar un drenaje percutáneo ecoguiado, con posterior toma de muestras para su análisis. Las causas pueden ser múltiples, destacando los traumatismos, el fallo cardiaco congestivo, el quilotórax espontáneo, la peritonitis infecciosa felina, la torsión lóbulo-pulmonar y las masas pulmonares o mediastínicas (éstas se suelen visualizar bien durante el examen, pudiendo tomar muestras ecodirigidas de las mismas para estudios citológicos o histológicos).

Derrame pericárdico (taponamiento cardiaco)

Se trata de una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. El examen ecográfico muestra el derrame como un espacio anecoico rodeando al corazón y situado entre el saco pericárdico y las paredes cardiacas. La detección de líquido pericárdico no es motivo suficiente para decidir la realización de un drenaje percutáneo, sino que será el compromiso hemodinámico lo que priorizará la toma de decisiones. En caso de taponamiento cardiaco se apreciarán signos morfológicos de aumento de presión intrapericárdica, como el colapso de las cavidades derechas (invaginación de pared auricular en la sístole auricular y abombamiento de la pared libre del ventrículo derecho durante la diástole); también se observarán signos de alteración de patrones de flujos Doppler transvalvulares, como disminución de la velocidad transmitral o aumento o exageración de la variación respiratoria normal en los tractos de entrada y salida ventriculares. En el examen también se puede diagnosticar la presencia de una masa delimitada, irregular, en el corazón, muy probablemente en la orejuela derecha, compatible con neoplasia; siendo ésta la causa del derrame pericárdico (figura 5).

Figura 5. Derrame pericárdico y efecto de taponamiento cardiaco y colapso de las cavidades derechas.

Descompensación en la insuficiencia cardiaca congestiva

En un examen rápido no completo (llamado ecocardio FAST o ecocardioscopia), se puede evaluar la morfología y funcionalidad cardiacas, y obtener así claves diagnósticas para relacionar los síntomas observados con una causa cardiológica. Tras la estabilización del paciente se procederá a repetir el estudio ecocardiográfico completo. En el cuadro se enumeran algunas de las patologías cardiacas más frecuentes, junto con la información que puede aportar la ecografía de urgencia aunque, dependiendo de la dificultad respiratoria del paciente, no siempre se podrán recoger todos los datos.

Utilidad de la ecografía en las patologías cardiacas

Enfermedad mitral crónica

  • Morfología de la válvula mitral.
  • Dilatación del atrio izquierdo.
  • Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo.
  • Evaluación de la contractibilidad o función sistólica.
  • Hipertensión pulmonar.

Cardiomiopatía dilatada

  • Dilatación ventricular.
  • Dilatación atrial.
  • Hipoquinesia, disfunción sistólica.
  • Presencia de derrame pericárdico.
  • Hipertensión pulmonar.

Cardiomiopatía hipertrófica felina

  • Dilatación atrial, presencia de ecos internos (estasis sanguíneo o trombos).
  • Grado de hipertrofia ventricular.
  • Presencia de derrame pleural o pericárdico.
  • Obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Estenosis pulmonar

  • Hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho.
  • Morfología de las valvas pulmonares.
  • Doppler de la válvula pulmonar.

Conducto arterioso persistente

  • Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo.
  • Dilatación del atrio izquierdo.
  • Evaluación de la contractibilidad y función sistólica.
  • Visualización del conducto arterioso y registro Doppler.

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