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Manejo de la analgesia en cirugía abdominal y torácica (y II)


Rubio M. [1,2], Cava P. [3], Sopena J.J. [1,2], Carrillo J.M. [1,2]
1. Universidad CEU-Cardenal Herrera. Moncada (Valencia).
2. Fundación García Cugat. Barcelona.
3. Hospital Global Veterinaria.
Puerto de Sagunto (Valencia).
Imágenes cedidas por los autores

Repasemos el uso de analgésicos locales para abordar el control del dolor.

Técnicas de analgesia local

Sobre las terminaciones nerviosas

  • Infiltración

La infiltración superficial se realiza con una jeringa y una aguja que se va retirando a la vez que se efectua la infiltración. Se puede hacer en forma lineal, en L, en rombo o en anillo (de campo). Es poco frecuente observar complicaciones graves y, por lo general, se realiza con gran seguridad. Se usa mucho la anestesia incisional, ya que aporta una anestesia extra en el posoperatorio, por lo tanto, el paciente tendrá una menor tendencia a las autolesiones (figura 1).

Hoy en día se emplea una variación de la técnica (la infiltración con catéter) que presenta la ventaja de poder mantener una continuidad de aplicación en el tiempo. La técnica consiste en la colocación intraquirúrgica de un catéter multiperforado en la zona intervenida. Se administra habitualmente lidocaína en perfusión continua o bupivacaína en bolos cada 6 horas. Es de gran utilidad en cirugía torácica, debido a que la analgesia continuada de la zona contribuye a mejorar la recuperación del paciente (figura 2).

La infiltración profunda se realiza en forma de pirámide invertida (en profundidad) abarcando también planos musculares.

Figuras 1 y 2. Anestesia incisional tras una toracotomía intercostal (izquierda, figura 1). Colocación de un catéter multiperforado. Permite administrar la anestesia local a largo plazo en la herida abdominal (figura 2).
  • Anestesia intercostal

Se practican inyecciones en el borde caudal de cada costilla, tres o cuatro segmentos craneales y caudales a la incisión. Se realiza una asociación de bupivacaina 0,5% con adrenalina, 0,5 ml cada inyección. Una dosis elevada o la absorción rápida puede provocar convulsiones o arritmias. Sólo es útil en el periodo perioperatorio cuando se realiza una toracotomía intercostal (figura 3).

Figura 3. Anestesia intercostal.

Sobre los nervios periféricos

 La inyección de una solución de anestésico local en el tejido conectivo alrededor de un nervio en particular produce una pérdida de sensación (bloqueo del nervio sensitivo) y/o una parálisis (bloqueo del nervio motor) en la región inervada por dichos nervios. Se necesitan volúmenes pequeños para reducir el peligro de toxicidad.

Es una técnica que presenta una aplicación reducida en intervenciones abdominales o torácicas. Suele emplearse con frecuencia en la cirugía de miembros anteriores o posteriores.

Sobre la médula espinal

La anestesia espinal debe estar incluida dentro de un protocolo anestésico, ya sea inhalatorio o intravenoso. Permite unas dosis muy bajas de hipnóticos que mantienen un estadio anestésico muy superficial, el cual minimiza los riesgos cardiovasculares y favorece una recuperación más rápida.

Al aplicar un anestésico en el canal medular quedan anestesiadas las raíces nerviosas, que según la zona donde se deposite afectará a unos nervios o a otros. Esta puede ser:

  • Subaracnoidea

Es poco utilizada. Consiste en la inyección del anestésico en el líquido cefalorraquídeo cuando penetra la aguja en la duramadre y en la aracnoides.

Esta técnica no resulta de gran utilidad en cirugía torácica ni en abdominal.

  • Epidural

Consiste en la inyección del anestésico y/o analgésico fuera de las meninges, por lo que el/los fármacos rodean la médula espinal dentro del canal medular, de manera que paralizan las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. (tabla 1) (figura 4).

La aplicación de dicha técnica resulta de interés en cirugías que afecten al tercio posterior. Para que resulte útil en cirugías torácicas requiere dosis altas, aunque de este modo aumentan las posibles complicaciones que ello conlleva.

Figura 4. Anestesia epidural. (A) Colocación del paciente. (B) Palpación de las estructuras óseas. (C) Punción del espacio lumbosacro y administración de los fármacos.

Anestesia local interpleural

Se aplica una solución de bupivacaína con adrenalina a través de un catéter en el sexto espacio intercostal. Para ello se puede emplear un Pleuracan de Braun. Su uso es interesante en el periodo posoperatorio de cirugías torácicas (figura 5).

Figura 5. Anestesia intrapleural. (A) Colocación del catéter pleural. (B) Localización del septimo espacio intercostal y punción de la cavidad torácica en la cara craneal de la costilla caudal. (C) Introducción del catéter multiperforado. (D) Unión del catéter al sistema de válvulas. (E) Asegurar la unión con el protector para evitar colapsos del catéter. (F) Introducción del anestésico local.

Constant Rate Infusion (CRI)

El objetivo del CRI es mantener estables las concentraciones plasmáticas de un fármaco. Provoca una rápida metabolización, lo que es importante en pacientes inestables. También produce un plano analgésico estable que permite disminuir la dosis necesaria de fármaco y, por tanto, los efectos secundarios dosis dependientes. De esta manera, favorece un control más exacto de la dosis administrada y sus modificaciones.

Los fármacos más empleados en CRI incluyen morfina, fentanilo, ketamina, butorfanol, lidocaína, dexmedetomidina y la combinación de algunos de ellos.

MLK-FLK

Son el ejemplo de la analgesia multimodal. Se usan frecuentemente durante todo el perioperatorio (tabla 2).

Se combina un analgésico (opiáceo), con un anestésico local que estimula el peristaltismo y es eficaz en las lesiones, al realizar una reperfusión con ketamina, que actúa como coanalgésico.

Estas combinaciones no se recomiendan en gatos por la lidocaína. Se pueden utilizar sin ella o cambiándola por un a2 agonista.

Se debe administrar un bolo de inducción de 3 ml/kg en 4 minutos, que después se mantiene a 3 ml/kg/h el tiempo necesario.

Dexmedetomidina

Se emplea tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio. En el intraoperatorio su finalidad principal es disminuir la dosis de anestésico general, lo que a su vez permite disminuir los efectos secundarios. Esto implica una disminución de la aplicación de fármacos opiáceos y limita sus efectos cardiovasculares y respiratorios. Su uso en perfusión continua mantiene un plano anestésico muy estable.

Algunos estudios demuestran que la dosis que disminuye la MAC de isoflurano, y además, reduce sus efectos secundarios es 1 µg/kg/h, precedido por un bolo de inducción de 5 µg/kg.

Conclusión

Resulta fundamental aplicar la analgesia preventiva para favorecer el control del dolor pre, intra y posoperatorio. Se ha demostrado que facilita una analgesia de mayor calidad y que promueve el bienestar del paciente. Se debe proceder al estudio de cada individuo en particular para emplear un protocolo analgésico lo más adecuado posible, que proporcione una analgesia eficaz con el menor compromiso sistémico (según la patología y las deficiencias orgánicas).

Bibliografía

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