Diagnóstico de patologías nasales mediante TC

Pedro P. Esteve, Beatriz Aguilar, Mercedes Carmona
Diagnosfera. Centro Veterinario de Referencia. Cardiosonic
Imágenes cedidas por los autores – Disponibles en esta galería de imágenes (clic aquí)

La cavidad nasal presenta una variedad de patologías que cursan con diversos síntomas: desde secreción, descarga nasal o epistaxis, a ruidos respiratorios en caso de que existan estructuras que obstruyen el paso del aire. Esto sucede, por ejemplo, en los gatos con pólipos o estructuras nasofaríngeas. El diagnóstico no siempre es fácil, aunque la tomografía computarizada (TC) permite llevarlo a cabo de forma más sencilla y rápida.

Recuerdo anatómico

La cavidad nasal tiene diferentes estructuras que no sólo presentarán variaciones entre especies animales, sino también interraciales. Así, un perro dolicocéfalo tendrá una cavidad nasal alargada con gran predominancia de los cornetes nasales, mientras que un braquicéfalo tendrá una cavidad nasal reducida, con morfología en ocasiones aberrante.

Lo mismo puede suceder en diferentes razas de gatos como, por ejemplo, persas o exóticos -con una morfología braquicefálica típica-, que presentan diferencias evidentes con otras razas felinas. También puede haber diferencias morfológicas entre sexos, ya que la conformación nasal en gatos macho difiere de la de las hembras. En esta especie, en los machos la porción rostral de la cavidad nasal es más corta, pero también más gruesa, y los senos frontales no están compartimentados y son significativamente mayores. Además, los gatos tienen un seno esfenoidal verdadero y presentan un septo curvado.

Desde la porción más rostral, se observan los orificios nasales -junto con la morfología de la trufa-, que se continúan con los meatos nasales y con el inicio de los turbinados. Esta porción está limitada inicialmente por el cartílago nasal y después por el hueso nasal en la porción dorsal, y por la apófisis incisiva y la lámina palatina en la porción ventral.

La lámina palatina se extiende caudalmente formando los turbinados nasales, que se distribuyen de forma simétrica con la presencia del tabique o septo nasal, y que comienzan con un espesor muy delgado y se hacen más gruesos según nos dirigimos más caudalmente.

A nivel medio, encontraremos la porción de los ectoturbinados y del receso maxilar, junto con el inicio, en posición ventral, del orificio nasofaríngeo.

Por último, en la porción más caudal se llega al límite de la cavidad nasal, donde se aprecia la presencia de los endoturbinados, y que contacta con la lámina cribosa y con los senos frontales de localización más dorsal. La porción más caudal contacta lateralmente con la zona de la órbita.

Patologías más frecuentes en el diagnóstico por TC

Existen diversas indicaciones para la realización de un estudio mediante TC:

Descarga nasal de diversos orígenes.
Procesos inflamatorios o rinitis inespecífica (linfoplasmocitaria, alérgica, hiperplásica, idiopática).
Pólipos nasales; nasofaríngeos o bullas timpánicas en gatos.
Proceso inflamatorio destructivo (fúngico).
Neoplasias.
Procesos de inflamación o deformación de la región frontonasal.
Fístulas oronasales.
Traumatismos.
Sospecha de cuerpo extraño.
Planificación de tratamiento o cirugía
Seguimiento o revisiones.

Desde hace años existen artículos y publicaciones que reflejan la sensibilidad y especificidad de la TC en el diagnóstico de enfermedades nasales. Así, un trabajo de Saunders (VRU 2003) señalaba que en un grupo de 80 perros estudiados, la TC tenía una precisión superior al 90% en el diagnóstico de pacientes con enfermedad nasal crónica.

Existen imágenes características que permiten el diagnóstico de diferentes tipos de patologías, como procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos.

Pacientes con procesos de rinitis de tipo fúngico por aspergilosis

Los casos de origen fúngico (aspergilosis) se observan con más frecuencia en animales de tipo meso o dolicocefálico y jóvenes (menores de cuatro años). Por lo general, se aprecia osteolisis, una posible afección de los senos frontales y la formación de placas fúngicas en las paredes.
El hallazgo más habitual es de moderada a grave destrucción o lisis extensa de los cornetes con una variable cantidad de tejido blando anormal en los conductos nasales.
Engrosamiento inespecífico de la mucosa adyacente a la pared interna de los huesos de los senos frontales, del receso maxilar y de la cavidad nasal, con secreción en el interior de dichos senos frontales.
Imagen ósea reactiva engrosada con hiperostosis en las regiones de mayor inflamación.
No se suelen observar grandes áreas de lisis ósea, aunque sí puede ser puntiforme.
Los valores de atenuación y realce de contraste fueron inespecíficos.

Gatos con rinitis y sinusitis fúngicas

Hallazgos de enfermedad bilateral.
Atenuación anormal de tejido blando en dos terceras partes de la cavidad nasal.
Lisis de los cornetes.
Se puede observar lisis del paladar duro, del tabique nasal o del hueso frontal.
Aumento de los ganglios linfáticos.
Se observa captación y realce de contraste en todos los gatos.
Parece existir una superposición de signos clínicos, la edad y características del TC en los gatos con neoplasia nasal y en aquellos con rinitis o sinusitis fúngica.

Rinitis no fúngica

Mayor engrosamiento de los cornetes y acumulación de secreciones entre cornetes sin tanta destrucción de los mismos.
Si hay presencia de cuerpos extraños, se observa engrosamiento, generalmente unilateral, de los turbinados, con secreción, y en raras ocasiones se puede diferenciar el cuerpo extraño, en especial si ha transcurrido cierto tiempo desde su inhalación.
Puede existir una superposición de signos clínicos, edad y características del TC en los gatos con neoplasia nasal y en aquellos con rinitis o sinusitis fúngica.

¿Origen inflamatorio o neoplásico?

El estudio mediante TC también es útil para la diferenciación entre imágenes de origen inflamatorio y de origen neoplásico.

Así, se describen hallazgos típicos de enfermedad inflamatoria con localización más frecuente en la porción mediorrostral de la cavidad nasal, que pueden ser uni o bilaterales. En los casos crónicos se observa habitualmente líquido o secreciones, y engrosamiento de la mucosa nasal.

Los casos de origen neoplásico, mayoritariamente malignos (80 % de los perros y 91 % de los gatos), suelen comenzar en la parte caudal de la cavidad nasal, si bien en su extensión pueden invadir la cavidad nasal de forma completa, y en la mayoría de las ocasiones se inician de forma unilateral. Las neoplasias suelen mostrar hallazgos típicos de masa que ocupan y sustituyen a las estructuras normales. En su expansión, pueden producir lisis del septo nasal e invadir la cavidad contraria, así como producir lisis ósea del nasal, de la órbita, de la lámina palatina o de la cribosa y de los senos frontales, entre otras. La administración de contraste es de gran utilidad para determinar si el tumor está invadiendo ciertas áreas, como los senos frontales, o si es únicamente secreción que se acumula produciendo sinusitis de tipo obstructivo, así como para la evaluación de la región adyacente a la lámina cribosa.

Los tipos de tumores que con más frecuencia se pueden observar en cavidad nasal son:

Carcinoma y adenocarcinoma nasal.
Carcinoma de células escamosas.
Osteosarcoma.
Osteocondrosarcoma.
Linfoma. El linfoma nasal se origina en el tejido nasal, con predominancia de células B, y generalmente está limitado a la cavidad nasal.

Se deben evaluar los ganglios linfáticos regionales, así como los ganglios submandibulares y los retrofaríngeos para estudiar el tamaño y la captación de contraste.

Además de la cavidad nasal, se debe estudiar la zona nasofaríngea, pues en muchas ocasiones puede observarse secreción y extensión de neoplasias a esa zona. En los gatos, la TC es útil para evaluar la presencia de pólipos nasofaríngeos, así como para el estudio de la región de la bulla timpánica. En algunos casos puede observarse la presencia de estenosis nasofaríngea en animales con evidentes ruidos respiratorios.

Descripción de la técnica de TC en exploración nasal

Habitualmente elegiremos la siguiente técnica:

Colocación en decúbito esternal, con localización sobre un posicionador blando que se adapte correctamente a la cabeza del paciente y con la mayor simetría posible. Si es necesario, se puede fijar la cabeza con cintas para dar mayor estabilidad.
Con respecto a la ventilación, es importante asegurar un óptimo paso de aire. Esto no puede garantizarse en casos de sedación, por lo que puede ser necesario realizar la intubación del paciente en el momento de realizar la exploración.
Extensión de la secuencia de exploración: la secuencia se debe realizar desde la porción rostral de la cavidad nasal (trufa) hasta C1-C2. Es importante incluir la glotis para hacer un completo estudio nasal, de nasofaringe y aparato laríngeo, así como ganglios linfáticos mandibulares y retrofaríngeos. Posteriormente, se puede disminuir el área de exploración realizando secuencia de tipo axial secuencial con menor espesor de corte y, por tanto, de mayor precisión. En aquellos casos en los que se sospeche de neoplasia, puede estar indicada la realización de una secuencia pulmonar para descartar posibles metástasis asociadas.
Se puede ajustar un espesor de corte de 1-3 mm en técnica helicoidal con posibilidad de reconstrucción en menor tamaño. Posteriormente se puede realizar una evaluación de la zona de mayor interés en técnica axial o secuencial. En los perros grandes se puede realizar una primera exploración con cortes de 3-5 mm, con reconstrucciones posteriores de menor espesor de corte.
Es importante realizar una exploración tras la administración de contraste para poder evaluar la vascularización, captación de contraste y realce posterior o cambios en la atenuación de los tejidos tras la administración de dicho contraste.
Se realiza la evaluación con algoritmos de hueso y de tejidos blandos para poder estudiar los diferentes tejidos que forman parte de la cavidad nasal. Se pueden modificar los valores de nivel y anchura de ventana para precisar mejor la imagen en función de los tejidos que se van a estudiar como, por ejemplo, en el caso de tejidos blandos, ganglios linfáticos o la ventana de cerebro para estudiar posible perforación de la lámina cribosa, entre otros ajustes.
A partir de las imágenes originales, se puede realizar el reformateo de las imágenes en cortes multiplanares con proyecciones sagital y coronal, así como reconstrucciones tridimensionales que pueden ser muy útiles en la planificación terapéutica y quirúrgica, y en la explicación a los propietarios de los diferentes cambios observados.

Conclusiones

La técnica de la TC posee alta precisión diagnóstica, en especial en cavidad nasal, donde las estructuras óseas dificultan la evaluación de los tejidos presentes en el interior de dicha cavidad. Complementa otras técnicas como la rinoscopia, pues aporta una imagen global de todas las estructuras que la conforman, así como de otras regiones limítrofes y de los ganglios linfáticos regionales.

Bibliografía

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