Luxación medial de rótula

Josep de la Fuente [1,2], David Vives [1], Vicenç Junyent [1]
1. Hospital Veterinari de Catalunya (Igualada, Barcelona)
2. Departament de Medicina i Cirurgia Animals, Facultat de Veterinaria de la UAB
Imágenes cedidas por los autores
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La luxación medial de rótula es una de las causas más frecuentes de cojera en perros de razas pequeñas. Se trata de una enfermedad de origen genético en la que los animales nacen con las rodillas sanas y durante los primeros meses de vida desarrollan la patología. No obstante, en muchas ocasiones no suelen observarse signos clínicos hasta pasados algunos años de edad.

Descripción de la lesión

El mecanismo por el cual se realiza la extensión de la rodilla está formado por el denominado “aparato extensor de la rodilla”, el cual está compuesto por el músculo cuádriceps, la rótula, el ligamento rotuliano y su inserción en la tuberosidad tibial. En condiciones normales este aparato extensor se encuentra situado justo en el centro del eje longitudinal tanto del fémur como de la porción proximal de la tibia (figura 1), mientras que en casos de luxación medial de rótula el aparato extensor se desvía hacia medial (figura 2).

Esta mala alineación se produce sobre todo en su porción más distal, es decir, en el área de la rótula y la inserción del ligamento rotuliano en la tuberosidad tibial. No obstante, en algunas ocasiones, como en casos de Bulldog Inglés o Francés, por ejemplo, podemos encontrar que el tercio medio y el tercio proximal del aparato extensor también se encuentran desplazados hacia medial. La consecuencia de esta desviación hacia medial del aparato extensor es que la rótula se luxa de su zona articular, es decir, de la tróclea femoral, y ello conlleva la aparición de dolor e incluso de lesiones degenerativas graves si no se trata quirúrgicamente (figura 3).

Además de esta desviación hacia medial del aparato extensor, hay otro hecho que también favorece la luxación medial de la rótula, y es la presencia de una tróclea femoral poco profunda. En condiciones normales la tróclea femoral forma un canal profundo por donde transcurre la rótula (figura 4); en cambio, en casos de luxación medial de rótula, el canal de la tróclea femoral no suele ser muy profundo o, lo que es lo mismo, el labio lateral y sobre todo el labio medial de la tróclea no son muy prominentes. Esto propicia que la rótula tenga facilidad para luxarse (figura 5).

Si la luxación de rótula aparece en edades muy tempranas (a los 2-3 meses de edad) o incluso de forma congénita, puede dar lugar a deformaciones angulares óseas muy graves tanto en el fémur distal como en la tibia proximal. Esta deformación en forma de “S” de la rodilla se conoce con el nombre de genu recurvatum (figura 6).

Diagnóstico

Anamnesis

Al realizar la anamnesis el propietario suele hacer la observación de que durante los paseos el perro da unos “saltitos” con una de las extremidades posteriores y que al cabo de unos pasos vuelve a apoyarla correctamente.

Inspección

Durante la inspección vemos andar y trotar al animal, y entonces puede hacerse ya un diagnóstico diferencial con la posible rotura del ligamento cruzado anterior (LCA).

Si bien en casos de luxación de rótula se observa que el animal de vez en cuando da el típico “saltito” con la extremidad posterior y después la apoya correctamente, no es así en casos de rotura del LCA, en los que el animal suele apoyar de forma continuada la extremidad, aunque únicamente sobre la punta de los dedos.

Palpación

En la palpación se realizan movimientos de flexión y extensión de la rodilla al tiempo que se presiona la rótula hacia medial y hacia lateral, tal y como se explica en el cuadro de la página anterior, y así se realiza el diagnóstico definitivo. En ocasiones es necesario sedar al animal para poder obtener una información correcta.

Otro aspecto que también puede llegar a determinarse mediante la palpación es si existe o no crepitación articular, es decir, si existe o no lesión de desgaste en el cartílago de la articulación femoropatelar. Este aspecto es de suma importancia para determinar el pronóstico posquirúrgico de la enfermedad, ya que en aquellos casos en los que ya existe lesión de cartílago la recuperación será mucho más lenta que en los que todavía no aparecen lesiones degenerativas.

En ocasiones sucede que hay animales que presentan una luxación de rótula pero no manifiestan una cojera aparente, y surge la duda de cuándo recomendar tratar quirúrgicamente o no a estos pacientes. El detalle de poder determinar si existe o no desgaste en el cartílago articular femoropatelar es de gran ayuda en el momento de determinar cuáles de estos casos de animales aparentemente asintomáticos son candidatos a la cirugía y cuáles no lo son. En aquellos casos en los que el cartílago esté integro no hay que recomendar la cirugía. En cambio, en los casos en los que el cartílago sí que esté lesionado hay que recomendar la cirugía.

Clasificación de la luxación medial de rótula

La luxación medial de rótula se clasifica en cuatro grados (I, II, III y IV) en función de su menor o mayor gravedad. Si tomamos como referencia un esquema del fémur distal (la tróclea y los cóndilos femorales) y le superponemos encima un esquema de la tibia proximal (la tuberosidad tibial y los cóndilos tibiales) podremos ver cómo estas estructuras van desplazándose entre sí conforme aumenta el grado de luxación medial (figura 7).

Radiología

La radiología ayuda a corroborar el grado de luxación rotuliana que previamente ya se ha determinado durante la palpación (figura 8), y también determina si existe o no algún grado de deformación ósea tanto en el fémur distal como en la tibia proximal.

En casos de luxación medial de rótula se produce una curvatura hacia medial del fémur distal, a la vez que una curvatura hacia lateral de la tibia proximal. Esta deformación es máxima en los casos de grado IV.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico dependerá del grado de luxación de rótula que presente el animal.

Grado I

En estos casos sólo se recomienda tratar quirúrgicamente a los cachorros o animales muy jóvenes mediante una sutura del retináculo lateral. La finalidad de esta cirugía es básicamente preventiva, es decir, intentar que la luxación grado I no progrese a una luxación grado II.

La técnica consiste en realizar una exéresis de una porción de retináculo lateral y también de cápsula articular y, después, suturar ambas estructuras por separado mediante un patrón de sutura continua simple.

Grados II y III

Estos dos grados suelen tratarse con el mismo tipo de cirugía, aunque adecuándola en cada caso a la mayor o menor gravedad de la luxación. En primer lugar hay que valorar el estado de la tróclea, es decir, si ésta es profunda y los labios trocleares son prominentes o no.

En los casos en que la tróclea es poco profunda nos encontramos con dos situaciones distintas: cahorros o animales jóvenes, en los que el cartílago todavía no se encuentra lesionado, y animales ya adultos, en los que se producen lesiones graves tanto en el desgaste del cartílago como incluso en la completa erosión del labio medial de la tróclea.

Por este motivo conviene recomendar el tratamiento preventivo aquellas luxaciones de rótula Grado II que aparentemente no provocan demasiadas molestias al animal, siempre y cuando al luxar manualmente la rótula se compruebe que existe crepitación a nivel de la articulación femoropatelar o, lo que es lo mismo, que existen lesiones de desgaste de cartílago articular.

El tratamiento para conseguir un surco troclear profundo consiste en realizar una trocleoplastia, bien en cuña (figura 9) o bien en bloque. Hay que tener muy en cuenta que la trocleoplastia ha de tener la máxima anchura que nos permitan los labios de la tróclea, de forma que la rótula pueda quedar totalmente ubicada en el interior del canal. De no ser así podría producirse una lesión por rozamiento sobre el cartílago rotuliano (figura 10).

Aparte de realizar la trocleoplastia hay que conseguir que el aparato extensor (figura 1) quede ubicado en el centro del eje longitudinal del fémur, por lo que también hay que realizar una transposición lateral de la tuberosidad tibial (TLTT). El grado de transposición que hay que aplicar en cada caso se calcula intraoperatoriamente, de forma que una vez realizada la osteotomía de la tuberosidad tibial la vamos desplazando y fijando temporalmente mediante una pinza de reducción con puntas (figura 11) y a la vez vamos realizando movimientos de flexión y de extensión de la rodilla hasta el momento en que se observa que la rótula ya no se luxa. Es entonces cuando la tuberosidad tibial se fija definitivamente en ese punto mediante una banda de tensión (figura 12).

Respecto a la banda de tensión, hay que tener muy en cuenta que hay que evitar que las agujas de Kirschner sobresalgan excesivamente por la cortical posterior de la tibia, ya que de ser así provocarían dolor. Para ello es de gran ayuda que en el momento de introducir las agujas se coloque la yema del dedo sobre la zona por donde éstas van a sobresalir, de forma que justo en el momento en que se nota la punta de la aguja se deja de introducir. Hay que avisar al propietario que en ocasiones esta banda de tensión puede provocar molestias, por lo que en estos casos habrá que retirar los implantes una vez hayan pasado al menos cuatro meses de la cirugía.

En algunos casos de luxación medial de rótula puede suceder que no sólo se encuentre desviado el tercio medio y el tercio distal del aparato extensor, sino que también se encuentre desviado el tercio proximal, es decir, la zona de origen de los músculos cuádriceps. En estos casos, para poder reorientar correctamente el aparato extensor habrá que realizar una transposición lateral del origen del músculo recto femoral (figura 13).

Grado IV

Estos casos tienen un pronóstico bastante más reservado, ya que se trata de rodillas en las que además de la luxación de rótula también existen desviaciones angulares óseas tanto a nivel del fémur distal, como a nivel de la tibia proximal (figura 6).

En estos casos, además de tener que realizar una trocleoplastia, una transposición lateral de la tuberosidad tibial y una transposición del músculo recto femoral, hay que realizar una osteotomía correctiva del fémur distal (figura 14) e incluso, en casos muy graves, también una osteotomía correctiva de la tibia proximal.

Por supuesto que al tratar estas luxaciones mediales de rótula, hay que tener mucha precaución para no provocar un desplazamiento excesivo del aparato extensor hacia lateral que daría lugar a una luxación lateral de rótula.

Una vez finalizada la cirugía se coloca un vendaje compresivo tipo Robert-Jones durante 3-4 días, con el fin de evitar la inflamación y los posibles seromas posquirúrgicos (figura 15).

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