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Revisión de lesiones traumáticas de la articulación del carpo


Mónica Martínez Bolmgreen, Ramón Sever
Policlínica Veterinaria Rover
Imágenes cedidas por los autores. Para verlas, accede a esta galería (clic aquí)

Las lesiones en el carpo se producen principalmente por saltos o caídas. También son frecuentes en perros de carreras o atletas.

Las lesiones que nos podemos encontrar en esa estructura incluyen: fracturas de hueso, lesiones ligamentosas y subsiguiente luxación, o una combinación de todas ellas.

En animales de compañía de pequeño tamaño el tratamiento conservador a veces funciona. Pero en perros grandes y deportistas, no. La articulación se acaba colapsando por la fuerza que ejerce el peso del animal.

Anatomía

La articulación del carpo es una articulación de bisagra compuesta que permite los movimientos de extensión, flexión, y cierta angulación lateral. Es una articulación compuesta, porque está formada por cuatro articulaciones:

  1. Articulación antebraquiocarpiana: entre la parte distal del radio y cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo.
  2. Articulación media.
  3. Articulación carpometacarpal.
  4. Articulación intercarpales.

Si consideramos el carpo como una estructura de nexo desde el antebrazo (formado por dos huesos) hasta los metacarpos (que son cinco huesos), podemos entender su estructura: está formado por siete huesos principales dispuestos en dos filas (una proximal con tres huesos, y la distal con cuatro huesos) que se corresponden con los metacarpianos. Así, vemos como en cada articulación se aumenta el número de huesos hasta pasar de dos huesos en el antebrazo a los cinco metacarpianos.

También tiene un hueso sesamoideo, englobado dentro del tendón del músculo separador largo del primer dedo. Es importante no confundir este hueso sesamoideo con fragmentos procedentes de fracturas.

Además de los huesos, existen ligamentos que mantienen la estabilidad de la articulación. Los más importantes son:

  • Ligamentos que evitan la excesiva angulación lateral o medial: son los ligamentos colaterales. El ligamento colateral radial (medial) evita el valgus, y el colateral cubital (lateral), evita el varus.
  • Ligamentos que evitan la hiperextensión:
    • Ligamentos palmares: evitan la hiperextensión de la articulación antebraquiocarpal.
    • Ligamentos carpales: entre la fila proximal y distal de los huesos del carpo.
    • Fibrocartílago carpal palmar (es un refuerzo de la cápsula articular palmar): evita hiperextensión de la articulación carpometacarpiana.
  • Ligamentos en la cara dorsal: ligamento radiocarpiano dorsal. Su desgarro se suele confundir con la rotura de los ligamentos colaterales. Ofrece estabilidad dorsolateral a la articulación antebraquiocarpiana.

Los ligamentos son cortos, formando una estructura de cadena continua.

Diagnóstico

Es importante hacer radiografías en varias proyecciones, incluyendo oblicuas y de estrés. También resulta importante realizar una buena exploración manual: palpar bien y ver si hay limitaciones en los movimientos.

En la estación, el carpo está en hiperextensión (por la postura natural del animal). Por ello cobran especial importancia la almohadilla palmar y los ligamentos palmares, que son las principales estructuras que impiden la hiperextensión excesiva.

Lesiones que podemos encontrar: posibles tratamientos

Como habíamos dicho anteriormente, nos podemos encontrar con fracturas, lesiones ligamentosas y/o luxaciones (las veremos juntas, ya que rara vez van aisladas).

Normas generales de tratamiento

El abordaje se realizará justo por encima de la región afectada y siempre paralelo a la dirección de los vasos y tendones (para evitar seccionarlos). Mejor lateral a la vena cefálica, para poder retraer a ésta medialmente.

Muchas veces es necesario seccionar el tendón del abductor largo del primer dedo para tener un campo quirúrgico más amplio. En tal caso luego se suturará antes de cerrar.

La superficie palmar es más difícil de abordar y exponer, por eso, rara vez se hace el abordaje palmar.

En caso de reconstrucción de ligamentos colaterales, se incide en el área de piel adyacente, es decir, dorsolateral o dorsomedial según el ligamento en cuestión.

Es imprescindible realizar buena hemostasia (ligar o cauterizar vasos).

Vendaje Smarch o torniquete ayuda a mantener el campo quirúrgico libre de sangrado. Si se ha hecho torniquete, la inflamación posquirúrgica es mayor; no conviene entablillar ni escayolar las primeras 48-72 horas (sólo vendaje Robert Jones).

Para evitar sangrado poscirugía, aplicar un vendaje Robert Jones.

Fracturas

Las fracturas que afectan a la articulación del carpo pueden encontrarse en:

  • Los huesos del carpo.
  • Los metacarpianos proximales.
  • El radio y cúbito distal.

Lo más frecuente es que sean fragmentos pequeños en la superficie articular por una hiperextensión (chip) o también fracturas por traccionamiento de los tendones o ligamentos (avulsiones).

Huesos del carpo

En general, en los casos de fragmentos pequeños la solución es la escisión del fragmento o tratamiento conservador únicamente en el caso de animales de compañía (posibles consecuencias de osteoartritis crónica).

En caso de que los fragmentos sean grandes hay que recurrir a una fijación con tornillo de tracción o con agujas Kirschner y bandas de tensión. Veremos en qué casos usamos una técnica o la otra.

En el hueso accesorio tenemos una excepción a esta regla que es el tratamiento conservador en caso de fractura conminuta.

Hueso carporradial

Las fracturas que nos podemos encontrar en el hueso carporradial son: chips dorsales, chips mediales, fracturas palmares o fracturas parasagitales.

En caso de fragmentos pequeños, ya hemos comentado la resolución.

En caso de fragmentos grandes, la técnica para fijarlo es diferente en cada caso:

  • Chips dorsales: fijar el fragmento con un tornillo de tracción.
  • Chips mediales: casi siempre hay avulsión en la inserción del ligamento colateral medial, por ello hay que hacer una reinserción con técnica de banda de tensión.
  • Fracturas palmares: hay avulsión del ligamento palmar, por lo que se recomienda reinsertar con aguja Kirschner y banda de tensión. El abordaje será palmomedial.
  • Fracturas parasagitales: este caso es otra excepción, puesto que no se producen fragmentos que se puedan escindir sin más. Siempre habrá que reducir mediante fijación con tornillo de tracción. Es importante no salir al compartimento intraarticular entre el hueso radial y el cubital del carpo. En casos crónicos pueden no unirse a pesar de poner un tornillo de tracción; se puede realizar una artrodesis pancarpal como tratamiento definitivo.

Es fundamental no confundir el hueso sesamoideo (medial al hueso radial del carpo) con un fragmento de fractura.

Hueso carpocubital

Las fracturas de hueso carpocubital son raras, y el tratamiento sería el mismo que en el hueso carporradial.

Huesos distales del carpo (I, II, III, IV)

Tampoco son casos muy frecuentes. Suelen ser pequeños chips dorsales, por lo que el tratamiento será escisión o tratamiento conservador en caso de animales de compañía o cuando el fragmento no esté desplazado.

Hueso accesorio

Existen cinco tipos de fracturas. De la I-IV son por avulsión. La fractura tipo V es conminuta y se resuelve de manera conservadora. Las otras pueden solucionarse bien por escisión o bien por tornillo en función del tamaño de los fragmentos.

Fracturas en los metacarpianos proximales

Las fracturas en los metacarpianos proximales casi siempre van ligadas a lesiones por hiperextensión carpal, por lo que rara vez se presentan como patologías únicas. Los posibles tipos de fracturas son:

  • Avulsión proximal: se soluciona con agujas. Si la articulación no queda estable se hace panartrodesis carpal o artrodesis parcial.
  • Fracturas de estrés.
  • Fracturas por abrasión.
  • Otras fracturas.

Las técnicas que se emplean en estos casos son placas, agujas, artrodesis parcial o artrodesis pancarpal.

Fracturas distales del cúbito/radio

Suelen ser fracturas abiertas, debido a que hay poca protección por parte de los tejidos blandos en esta zona del cuerpo. Pueden darse los siguientes tipos de fracturas.

Fractura Salter Harris I (de la placa de crecimiento del radio)

Con frecuencia también hay fractura del cúbito y su placa de crecimiento. La resolución pasa por una reducción cerrada con coaptación externa durante tres semanas. Si la fractura no es estable se aplicará reducción abierta con agujas cruzadas o paralelas.

Fractura por avulsión del proceso estiloides

Aquí se origina el ligamento colateral, por lo que se produce inestabilidad de la articulación antebraquiocarpiana y, frecuentemente, luxación. Hay que hacer fijación interna mediante agujas y bandas de tensión para sustituir el ligamento.

Si el fragmento es demasiado pequeño para insertar agujas, reinsertaremos el ligamento en el hueso mediante tornillo y arandela con puntas. O bien, se retira el fragmento y se sutura el ligamento a un tornillo. Después, hay que reforzar con alambre o sutura no reabsorbible.

Fracturas articulares

Hay que intentar evitar una osteoartritis secundaria, por ello es importante una reducción perfecta. La técnica a aplicar es bien tornillo de tracción o agujas (según tamaño). Si son fracturas conminutas: placa en T, se alinean los fragmentos distales y se reinsertan en la metáfisis del radio.

Luxaciones y lesiones ligamentosas

Las lesiones de ligamentos suelen ir acompañadas de luxaciones o subluxaciones por pérdida de estabilidad de las articulaciones del carpo. Es importante intentar identificar el ligamento lesionado. Así, podríamos evitar la artrodesis en gran parte de los casos, donde un error común es simplificar todas las lesiones del carpo en dos o tres patologías.

En casos de desgarros ligamentosos sin luxación/subluxación, se reconstruye el ligamento dañado mediante técnicas de sutura ligamentosa o bien con cerclajes.

En caso de ligamentos flexores tenemos una excepción: aquí el acceso para reconstruir el ligamento es muy difícil, y además los ligamentos son demasiado cortos para poder suturarlos. Por ello, en casos así sí tendremos que recurrir a la artrodesis.

En casos de luxación y/o hiperextensión es cuando recurriremos a realizar:

  • Panartrodesis en caso de articulación antebraquiocarpiana afectada.
  • Artrodesis parcial en caso de las otras dos articulaciones inferiores del carpo afectadas.

A continuación vamos a repasar el tipo de lesiones de ligamento que nos podemos encontrar.

Desgarro del ligamento radiocarpiano dorsal

En estos casos es importante diferenciarlo de la rotura de ligamentos colaterales. La resolución depende del grado del desgarro.

En casos leves (primer grado): inmovilización externa durante 4-6 semanas.

En casos más graves, se recomienda hacer una cirugía exploratoria, que además nos sirve para localizar la lesión y reforzar el ligamento desgarrado con sutura.

En caso de avulsiones hay que retirar el fragmento óseo y estabilizar su inserción con una sutura a los tejidos adyacentes.

Si dudamos sobre el grado del desgarro, lo mejor es hacer cirugía exploratoria para asegurarnos, ya que en la mayoría de casos además es resolutiva.

Rotura ligamentos colaterales

Es más frecuente la rotura del medial que la del lateral, ya que soporta mayor tensión por la postura anatómica ligeramente en valgo del perro.

La resolución es siempre quirúrgica. Se puede hacer mediante túneles óseos y sutura ligamentosa, o bien mediante dos tornillos y un cerclaje en forma de “8” alrededor de éstos.

Rotura ligamentos flexores

Como ya hemos mencionado, aquí la reconstrucción de los ligamentos es imposible por lo que se hace artrodesis.

En caso de rotura de ligamento más luxación/subluxación, hay que reducir la luxación y además reconstruir el ligamento. En caso de quedar inestable, se procederá a realizar una artrodesis como última opción.

Luxación de la articulación antebraquiocarpiana

La luxación total es poco frecuente y muy grave, ya que se produce cuando hay varios ligamentos irreversiblemente rotos. Es imposible suturarlos, por lo que se soluciona con panartrodesis.

Si solo hay subluxación, la lesión en los ligamentos es menos grave, de modo que es posible restaurarlos. Hay que simular los ligamentos largo y corto del colateral medial mediante túneles óseos y sutura sintética trenzada, e intentar suturar el ligamento roto.

Luxación del hueso carpo radial

Implica también rotura del ligamento colateral medial. El ligamento se reconstruye como en el caso anterior, y el hueso desplazado se reduce y se fija con un clavo o aguja Kirschner al hueso carpiano cubital.

Luxación carpiana media

Es una lesión rara, que se soluciona mediante artrodesis parcial del carpo.

Si sólo hay subluxación veremos la pata en valgo por rotura de los ligamentos dorsomediales. La solución depende de si hay o no hiperextensión cuando hacemos la radiografía de estrés. Si hay hiperextensión, entonces hay lesión en los ligamentos palmaromediales y/o fibrocartílago carpiano, y habrá que añadir una artrodesis parcial al tratamiento que usamos si no hay hiperextensión. Estos casos se resuelven con túneles óseos en carpo radial y metacarpo II
y colocando alambre en forma de “8” hasta reducir el valgo.

Hiperextensión del carpo

Es la lesión más común, y suele darse en razas medianas y grandes, por saltos o caídas. Y si no es el caso puede deberse a enfermedad articular inmunomediada o degeneración de los ligamentos.

Normalmente, la extensión carpiana es de 10-12º. Esto se sustenta por medio del fibrocartílago carpiano palmar y por los ligamentos palmares (cubital y radial).

Los signos clínicos son dolor e inflamación mínima. El perro intenta apoyar en 5-7 días, y adoptará una postura plantígrada.

El tratamiento depende de a qué nivel de la articulación está la lesión. Para averiguarlo hay que hacer una radiografía en proyección mediolateral, y presionar distalmente en los metacarpianos hasta lograr la hiperextensión máxima. En función de la imagen, podemos determinar el nivel de la lesión, y en consecuencia elegir el tratamiento adecuado.

  • Carpo normal: ángulo en hiperextensión de 10-12º.
  • Hiperextensión en la articulación antebraquiocarpiana: rara. El ángulo de extensión es mayor.
  • Hiperextensión en la articulación carpiana media: el hueso carpiano cubital se separa del IV metacarpiano.
  • Hiperextensión en la articulación carpometacarpal: apenas se ven los huesos carpianos distales por superposición de los metacarpos.

Cuando las tres articulaciones del carpo estén afectadas, optaremos por realizar una panartrodesis.

Cuando sólo están afectadas la articulación media y carpometacarpiana, realizaremos una artrodesis parcial. Así dejaremos la articulación antebraquiocarpiana funcional, lo que pemitirá cierta flexión de la extremidad. En general, estas dos articulaciones suelen estar afectadas simultáneamente.

Se puede realizar un tratamiento conservador como primera elección en casos de hiperextensión antebraquicarpiana leve y en animales pequeños. Si no funciona, siempre hay tiempo de hacer panartrodesis en un futuro. 

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