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Tratamiento de trastornos del desarrollo musculoesquelético en razas grandes


F. Díaz Santiago, A. Piñeiro Pérez, M. Simón Cruz
Clínica Veterinaria Fauna
info@clinicafauna.es
Imágenes cedidas por los autores

La especie canina es única en lo que se refiere a la diferencia de tamaño del esqueleto y peso corporal entre los individuos que la forman, por ejemplo los Yorkshire Terrier o Chihuahua de apenas 1 kg hasta los San Bernardo o Mastines de más de 90. Si tenemos esto en cuenta es fácil predecir que la mayoría de los trastornos osteoarticulares del crecimiento tengan mayor expresión y consecuencia en los animales de razas grandes, una menor tasa de morbilidad en las pequeñas.

Cúbito y radio

El antebrazo está formado por los dos huesos pares más largos de la anatomía canina (cúbito y radio). Ambos participan de forma solidaria de dos articulaciones de máxima importancia (codo y articulación carpo-antebraquial), lo que pone de manifiesto la necesidad de que durante la fase de crecimiento exista un desarrollo paralelo y, sobre todo, sincrónico entre ellos. Así se evitará que se puedan generar sobrecargas o deformidades de las articulaciones de las estructuras vecinas.

Se acepta que el crecimiento en longitud del cúbito se produce en el perro dependiendo de un 85 % de la fisis distal y sólo en un 15 % en la zona proximal; mientras que en el caso del radio la zona distal aporta el 65 % y el 35 % restante dependerá de la fisis radial proximal. Se desprende de estos datos que durante las etapas de crecimiento más intensas existirá cierto movimiento de “deslizamiento” en sentido axial entre radio y cúbito, de modo que éste crecerá en mayor medida en dirección proximal y el radio en sentido contrario.

En un animal adulto normal la relación radio-cubital es muy firme y estable y tan sólo existe cierto movimiento pivotante de la zona caudal de la cabeza radial sobre la región subcoronoidea del cúbito para que se puedan producir pequeños movimientos de pronación-supinación del antebrazo. Los principales puntos de contacto entre el cúbito y el radio son la cápsula articular, el ligamento anular y los colaterales en proximal, y el ligamento radiocubital en distal. En su zona metafisaria contribuye de forma importante el ligamento interóseo y en menor medida la estrecha membrana interósea radiocubital, sin olvidarnos de todas las estructuras musculotendinosas que los rodean.

Si nos basamos en todo lo descrito es evidente que durante el crecimiento las estructuras conectivas radiocubitales deben adaptarse de forma plástico-dinámica a una demanda de crecimiento ósea de deslizamiento radio-cubital importante. El ligamento interóseo corre en dirección transversa en el perro joven y sufre un crecimiento gradual con el crecimiento cubital, por lo que posteriormente sus fibras presentarán una dirección oblicua hacia distal desde el cúbito hacia el radio, en la medida que el cúbito se desliza hacia proximal a lo largo del radio.

Figura 5. Imágenes de TAC correspondientes a una hembra Labrador de 6 meses de edad en la que se diagnostica una incongruencia radio-cubital, esclerosis del cóndilo humeral medial y fragmentación de la zona coronoidea.

Todos los acontecimientos que puedan alterar la sincronización del desarrollo de los huesos del antebrazo a su vez pueden desencadenar alteraciones de la biomecánica del miembro anterior, además de provocar en algunos casos deformidades angulares y sobrecargas articulares que acaban en desgaste y enfermedad osteoartrósica.

Osteotomías y ostectomías cubitales

Las osteotomías y ostectomías cubitales tienen en general un objetivo: tratar de igualar el reparto de las cargas que durante un desarrollo patológico y asincrónico puedan aparecer durante la etapa pediátrica de un animal de la especie canina, desvinculando el ritmo de crecimiento entre ambos huesos y así anticiparse en la medida de lo posible a la aparición de lesiones de las articulaciones vecinas (codo y carpo). Algunos de estos procesos se enumeran a continuación:

  • Osteocondrosis metafisaria cubital distal (retenciones de cartílago de crecimiento).
  • Cierres precoces traumáticos de las placas de crecimiento, tanto en el caso del radio como en el cúbito.
  • Alteraciones vasculares y/o infecciosas de las fisis.
  • Incongruencia articular de codo.
  • Osteocondrosis de cóndilo humeral medial.
  • Fragmentación de proceso coronoideo medial.
  • No-unión del proceso ancóneo.

Las osteotomías cubitales pueden ser proximales o distales, según el objetivo concreto que se busque y también dependiendo fundamentalmente de la edad y la raza del animal, es decir, del potencial de crecimiento existente. En general, cuanto más joven es un paciente mayor capacidad de deformación plástica dispondremos y mejores resultados se pueden obtener si el diagnóstico es precoz. Cuanto más se acerque el animal a su límite fisiológico de crecimiento en el momento de la detección del problema, peor pronóstico haremos y a partir de un año es posible que no sean útiles estas técnicas de osteotomía. Conviene recordar además que, desde el punto de vista biomecánico, el radio aporta aproximadamente el 70 % de la carga en el antebrazo por lo que después de realizar una osteotomía de cúbito el animal mantendrá de forma razonable su capacidad locomotora, y no serán necesarios métodos añadidos de estabilidad como fijación con implantes o inmovilizaciones externas para mantener una deambulación mínima (en las figuras 6-9 se puede observar un Pit Bull Terrier después de sufrir una fractura radio-cubital y de cóndilo lateral Salter-Harris tipo III).

En el caso de las osteotomías distales la morbilidad posoperatoria es mínima por apenas verse afectada la estabilidad mecánica, pero no así en el caso de las osteotomías proximales en las que aparece cierta inestabilidad articular a nivel del codo que se ve sostenida por la tracción que ejerce la musculatura del tríceps durante la marcha, manteniéndose los signos de cojera hasta que se consigue la consolidación ósea que suele producirse varias semanas después.

Osteotomías distales

Las osteotomías distales suelen ser en realidad ostectomías cubitales distales. La retirada de un fragmento de hueso de la zona exige una cicatrización más lenta y, por tanto, previene una consolidación rápida del corte óseo sin que haya existido tiempo para alcanzar los objetivos, incluso en animales muy jóvenes de razas gigantes se propone la eliminación completa del periostio de toda la zona por este motivo. Se realizan próximas a la placa de crecimiento distal pero a la distancia suficiente para no afectarla. De esta forma se libera la acción de adherencia del ligamento y la membrana interósea, lo que permite libertad de movimientos de deslizamiento entre ambos huesos y aprovecha el potencial de crecimiento para lograr equilibrar las tensiones en las articulaciones próximas, pero de forma paulatina a lo largo de varias semanas. Vezzoni p.e. propone realizar estas osteotomías en animales muy jóvenes (entre los 4 y los 6 meses), probablemente porque más allá de esa etapa no se va a producir un efecto con tiempo suficiente para corregir los problemas.

El uso de las osteotomías distales está descrito en casos de cierres prematuros de la fisis distal, osteocondrosis de la misma y también en las formas de displasia de codo FPCM (fragmentación del proceso coronoides medial del cúbito) y etapas iniciales de incongruencia articular.

Osteotomías proximales

La osteotomía cubital proximal fue descrita por primera vez en 1989 por Gilson SD en la publicación de Veterinary Surgery como tratamiento para la incongruencia articular de codo en casos de no existir importantes deformidades angulares del antebrazo. Más tarde se ha propuesto como tratamiento en el caso de displasia de codo, sobre todo cuando se sospecha de una incongruencia articular.

FPCM

Aunque la etiología para el caso cubital de FPCM es todavía controvertida, parece admitido que la región del compartimento medial del codo puede verse sometida a un estrés por sobrepresión de la región coronoidea y que en muchos casos una mínima incongruencia articular humero-radio-cubital puede ser el factor desencadenante.

En un estudio muy reciente publicado en Veterinary Surgery por Fitzpatrick (agosto 2013) se sugiere que una osteotomía dinámica proximal bioblicua (realizada de caudo-craneal, próximo-distal y latero-medial) modifica la relación entre la cabeza radial y la zona coronoidea, lo que podría ejercer un efecto positivo en el caso de existir un conflicto radiocubital como se propone en la etiología de la FPCM. El uso de la artroscopia combinado con técnicas de imagen como TC y RM permite seguir realizando investigaciones y probables avances en este tema.

En nuestra experiencia podemos aportar un caso en el que después de haber hecho un diagnóstico completo de FPCM, incluyendo una clara sintomatología clínica, hallazgos radiográficos evidentes y una artroscopia totalmente diagnóstica se consigue mejorar la situación con el tratamiento por ostectomía cubital distal, hasta el punto de haberse eliminado prácticamente todos los síntomas. La mejoría se certifica en una artroscopia de revisión con cicatrización de la zona de cartílago articular dañada y en las radiografías de seguimiento por desaparición de la esclerosis subcondral a nivel coronoideo.

NUPA

Se desarrollaron las osteotomías cubitales debido a los malos resultados que se obtenían tras el tratamiento conservador y la extirpación quirúrgica del proceso ancóneo en casos de presentarse una NUPA (no unión del proceso ancóneo del codo), así como los resultados variables que se obtenían sólo con la fijación con un tornillo. En el tratamiento para NUPA se suele usar una osteotomía proximal oblicua y la fijación con un tornillo. Se ha demostrado que así se restablece la congruencia articular y disminuye la presión sobre el ancóneo de forma suficiente para que éste se una al cúbito.

La importancia de la edad

En los casos de osteocondrosis y traumas de la placa distal de cúbito en razas grandes y gigantes las deformidades angulares en valgus carpal son muy rápidas apareciendo primero la deformidad anatómica y posteriormente las sobrecargas articulares con los signos clínicos de cojera asociados. En las imágenes radiográficas del antebrazo asociadas a estos animales detectaremos un radio curvo (doblado claramente en sentido caudo-craneal), que muestra una cortical caudal engrosada y atrapado entre húmero y región carpal por no poder mantener un crecimiento en longitud adecuado por falta de acompañamiento cubital. El cúbito además presenta un grosor superior al normal al tener mayores responsabilidades de carga en estos momentos.

Si la situación se mantiene en el tiempo se puede generar una grave incongruencia articular a nivel del codo. La ostectomía cubital distal temprana (antes de los 5-6 meses) permitirá al radio tomar el mando de la situación expresando su crecimiento de forma fisiológica y de esta forma se evitarán secuelas por deformación del mismo o sobretensiones en el codo. Si por el contrario la situación se da en animales mayores de 6-7 meses será necesario practicar la osteotomía proximal y anticiparse a graves secuelas a nivel del codo.

Conclusiones
Como conclusiones de todo lo anterior destacaríamos que las patologías de crecimiento que afecten al antebrazo y codo deben ser diagnosticadas de forma muy precoz para poder evitar signos degenerativos articulares o deformidades angulares de la extremidad, pues en ningún caso después de que se cumpla el año los cambios serán reversibles. Desafortunadamente en nuestra experiencia como clínica de referencia en traumatología son muy frecuentes los casos que se diagnostican de forma tardía por haber sido los animales sometidos a prolongados e infructuosos tratamientos, la mayor parte de las veces con AINE.
Por otro lado, se ha demostrado que las técnicas de osteotomía cubital son una herramienta muy valiosa para el tratamiento de estos problemas siempre que la indicación sea apoyada por un diagnóstico certero y precoz. Nos parece conveniente que en el caso de animales de razas grandes y gigantes un seguimiento clínico y radiográfico anticipativo (alrededor de los cuatro meses en adelante) de la anatomía de los antebrazos y codos puede tener un valor inestimable en la calidad de vida futura de muchos de nuestros pacientes.

Bibliografía

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