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B. Loscertales [1], M. Bonilla [1], G. Soler [2], C. Acosta [2], JJ. Mínguez [2]
1. C.V. Nexo Loscertales
2. H.V. Guadiamar SVR.
nexo.loscertales@nexovet.com
Imágenes cedidas por los autores

El dolor incontrolado en pacientes veterinarios puede causar complicaciones indeseadas, incluyendo estrés cardiovascular, inmunosupresión, anorexia y caquexia. El control del dolor, aunque es solo uno de los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva (CMI), es un factor crucial para el cuidado de los pacientes. Varios autores (Hancock, Devitt, Davidson y Hutchison) han demostrado una importante reducción del dolor tras la ovariohisterectomía (OVH) cuando el procedimiento se realiza intracorpóreamente, en comparación con la OVH tradicional. Para ello empleamos una novedosa disposición de las puertas de acceso, que:

• Simplifica notablemente la ejecución del procedimiento de modo totalmente laparoscópico, con únicamente tres trócares.
• Permite ampliar el rango de pacientes que pueden beneficiarse de este tipo de procedimientos.

Material y métodos

Reseña y antecedentes

Paula es una gata europea común de 9 meses y 3,3 kg, correctamente vacunada y desparasitada. A los 6 meses de edad presentó su primer celo, de duración corta y baja intensidad. El segundo celo siguió un patrón normal, pero desde entonces los ciclos estrales presentaron un ritmo errático, con celos irregulares tanto en frecuencia como en duración. Debido a la anomalía en la actividad de las hormonas sexuales se decidió castrarla mediante ovariohisterectomía laparoscópica (OVHL).

Protocolo anestésico

Tras realizar el estudio preanestésico basado en una exploración física, hemograma, bioquímica básica y perfil de coagulación, se dictaminó un riesgo anestésico ASA II.

El protocolo anestésico se inició premedicando a la paciente con una combinación de medetomidina (5 µg/kg/IM), metadona (0,3 mg/kg/IM) y midazolam (0,2 mg/kg/IM). Tras obtener una buena sedación se indujo la anestesia con propofol (0,5 mg/kg/IV). El mantenimiento se realizó con isofluorano (1,0 %) bajo ventilación mecánica controlada por presión con una presión Plateau de 12 mmHg. Se realizó una monitorización a base de ECG, frecuencia cardiaca, saturación de O2 (SpO2), capnografía (EtCO2), frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva (PANI-oscilométrica), temperatura, agente anestésico y espirometría de flujo lateral para controlar la ventilación mecánica. No hizo falta realizar rescate analgésico con fentanilo.

Procedimiento quirúrgico

La paciente se preparó siguiendo el protocolo estándar. El quirófano se organizó con la paciente posicionada en decúbito dorsal, el equipo quirúrgico situado a su lado derecho, la torre de anestesia y el anestesista en la cabecera, el monitor localizado enfrente del cirujano y la mesa de instrumental a los pies de la mesa quirúrgica (figura 1).

Figura 1. (A) Distribución del quirófano durante la primera fase de la OVH laparoscópica, con el equipo anestésico situado en la cabecera de la paciente y la mesa de instrumental a los pies de la mesa de quirófano. (B) Durante la segunda parte de la intervención el cirujano y primer ayudante se sitúan en el lado izquierdo de la paciente, enfrentados al monitor localizado contralateralmente. (Imágenes de una OVHL practicada a una paciente canina. Durante la intervención del caso que se presenta en este artículo no se tomaron imágenes externas).

Se inició la intervención introduciendo una aguja de Veress en posición subcostal, en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, que se empleó para crear el neumoperitoneo, insuflando CO2 a 1,5 l/min hasta alcanzar una presión de 12 mmHg. Se introdujo entonces el primer trocar de 5 mm en posición inmediatamente subumbilical en la línea media. Tras explorar la cavidad abdominal con una óptica de 5 mm y 0°, se crearon, bajo control visual, las dos puertas de trabajo restantes en posición paramedial, craneal y caudalmente al primer trócar (figura 2). Se giró a la paciente 45° sobre su lado derecho para facilitar la exposición del campo quirúrgico.

Figura 2. Esquema de la posición de los trócares sobre la pared abdominal ventral de la paciente. A: trócar de 5 mm empleado para la óptica en posición umbilical. B: puerta de 10 mm situada en posición paramedial derecha caudalmente al primer acceso. C: puerta de trabajo de 5 mm paramedial izquierda y craneal al primer trocar.

Con ayuda de un disector y una pinza de aprehensión tipo “grasper” se localizó y expuso el ovario izquierdo (figura 3A). El disector se cambió por una pinza de 5 mm del sistema LigaSure, que se empleó para coagular y cortar el ligamento propio del ovario y el pedículo vascular (figura 3B). Se continuó la disección liberando el mesometrio en dirección caudal (figura 3C), hasta localizar el ligamento intercornual y cuerpo uterino.

Figura 3. (A) Localización del ovario izquierdo inmediatamente caudal al riñón. Se observan con claridad el ligamento propio del ovario, el pedículo vascular ovárico y el inicio del cuerno uterino. (B) Sellado del pedículo vascular ovárico con pinza LigaSure de 5 mm. (C) Comprobación de la correcta hemostasia del mesometrio tras su coagulación y corte con el sistema LigaSure.

Se identificó el cuello del útero mediante palpación con el disector (figura 4A). Se empleó la pinza del LigaSure para sellar el riego vascular (figura 4B) de modo previo a la exéresis del cuello uterino, en su parte proximal, con el mismo instrumento (figura 4C).

Tras comprobar la correcta hemostasia del lecho vascular (figura 4D), se procedió a intercambiar el equipo quirúrgico y el monitor de posición. Se giró a la paciente de modo contralateral, y se liberó en sentido inverso el cuerno uterino y ovario derechos, de modo similar al lado izquierdo.

Figura 4. (A) El cuello del útero se localizó mediante palpación con un disector. (B) Sellado del riego uterino con el sistema LigaSure. F. (C) En las gatas la pinza de 5 mm del sistema LigaSure es suficiente para sellar y seccionar el cuello del útero. (D) Comprobación de la hemostasia tras la liberación del cuello uterino.

Terminado el procedimiento se empleó una pinza de aprehensión tipo “clinch” para extraer el aparato reproductor a través del trócar de 10 mm (figura 5). Se retiraron los trócares, y se procedió a eliminar el CO2 de la cavidad abdominal mediante presión manual. Las incisiones se suturaron empleando hilo trenzado reabsorbible (3/0).

Figura 5. (A) Inicio de la extracción traccionando desde uno de los ovarios. (B) El aparato reproductor se deslizó con suavidad por la cánula de 10 mm. (C) Durante toda la extracción se mantuvo el control visual para comprobar que no se producían desgarros del tracto reproductor. (D) Detalle del útero y ovarios en el exterior de la paciente.

Se mantuvo una analgesia posoperatoria con una dosis de tramadol (3 mg/kg/IM) y una dosis inicial de robenacoxib (2 mg/kg/SC), repetida por vía oral transcurridas 24 horas.

Resultados

El tiempo quirúrgico total fue de 45 minutos, divididos en 10 minutos para la creación del neumoperitoneo y colocación de los trócares, 30 minutos para la OVH y 5 minutos para el cierre de las incisiones.

La recuperación anestésica fue suave y sin complicaciones. Durante la intervención no se observaron complicaciones a destacar y se mantuvo una estabilidad anestésica durante todo el procedimiento. Al final de la intervención los parámetros que marcaba la paciente eran: FC (90 lpm), FR (10 rpm), PAM (75 mmHg), SpO2 (99 %), Tª (36,5 ºC) y EtCO2 (45 mmHg).

Quince minutos después de la extubación la paciente ya mostraba un comportamiento normal, sin indicios de dolor. Se le dio el alta hospitalaria 45 minutos más tarde.

Media hora después de recibir el alta, la paciente ya mostraba cierto interés por jugar. Una hora más tarde se le administró agua, para reiniciar la alimentación oral otra hora después. Para ese momento la paciente ya se había reincorporado a su rutina de juegos habitual.

Transcurridas 48 horas se le retiró la analgesia sin que la paciente presentase cambios de actitud u otros signos asociados al dolor que indicasen la necesidad de volver a administrarla.

La gata fue revisada a las 24 horas y cada dos días hasta la retirada de los puntos, que se realizó 7 días después de la intervención (figura 6).

Figura 6. (A) La paciente 24 horas tras la intervención. (B) Detalle del aspecto de las incisiones en la revisión realizada 72 horas después de la OVHL.

Discusión

En medicina humana la cirugía laparoscópica ha demostrado ofrecer numerosas ventajas sobre las técnicas quirúrgicas convencionales: disminuye el estrés y dolor posoperatorios, acelera los tiempos de recuperación, disminuye los tiempos hospitalarios y optimiza la visualización de los órganos abdominales durante el procedimiento quirúrgico.

Durante la revisión bibliográfica realizada por los autores se han encontrado diversos trabajos en los que se describe o evalúa la OVH mediante abordaje laparoscópico en cirugía veterinaria, aunque la mayoría de los autores se decantan por realizar procedimientos asistidos por laparoscopia (OVHAL). Esta variante, en la que parte de la intervención se realiza mediante un acceso convencional, se emplea para reducir la dificultad técnica que supone la manipulación del riego y cuello uterinos de modo intracorpóreo. Con una modificación sencilla, como disponer los trócares tal como se presenta en este trabajo, se simplifica notablemente la manipulación de la zona distal del aparato reproductor, sin perder un acceso cómodo y fácil a ambos ovarios. Esto permite la correcta hemostasia y exéresis del riego y cuello uterinos, sin necesidad de convertir esta parte de la intervención en un acceso convencional para completar la OVH.

Solo hemos encontrado un trabajo previo de OVHL en felinos, realizado por Kolata en leonas. Para ello uriliza la posición de Trendelemburg, al igual que el resto de autores que realizan OVHL en perras.

Con la técnica descrita por nuestro grupo, la OVHL se puede realizar sin necesidad de posicionar a las pacientes en Trendelemburg, con lo que se evitan las posibles complicaciones cardiovasculares y respiratorioas secundarias a esta posición en pacientes que presenten patologías previas en estos sistemas orgánicos.

Tal y como destacan Davidson, Moll y Payton, la exclusión rutinaria de pacientes de peso inferior a 10 kg para procedimientos laparoscópicos se debe a que el reducido tamaño complica notablemente las manipulaciones en la zona pélvica, con las técnicas descritas previamente, a causa del escaso espacio de trabajo.

De los trabajos revisados, únicamente Adamovich-Rippe y cols. admitieron pacientes de tamaño inferior a 10 kg, pero realizando una OVHAL. Con la distribución de puertas de acceso presentada en este estudio la exposición y manejo del cuello y riego uterinos se simplifican por la posición de la paciente. Permite realizar el procedimiento de modo totalmente laparoscópico, ya que se dispone de un mayor espacio de trabajo por el desplazamiento que la postura y la presión del CO2 insuflado provocan en los órganos abdominales y pélvicos.

Los estudios que comparan el abordaje laparoscópico con el tradicional para realizar la esterilización de hembras generalmente reflejan que las pacientes muestran menos y más suaves signos de dolor tras los procedimientos quirúrgicos laparoscópicos, posiblemente como resultado de la combinación de incisiones más pequeñas, descenso del trauma muscular, menor manipulación tisular y ausencia de exposición de los órganos al medio ambiente.

Durante todo el periodo posoperatorio nuestra paciente presentó un comportamiento normal, y sus requerimientos de analgesia se limitaron a 48 horas tras la intervención.

La CMI se emplea cada vez con mayor frecuencia para la esterilización selectiva en pacientes veterinarias. Coincidimos con otros autores en que la ovariectomía (OVT) debe ser la técnica de elección en pacientes jóvenes y sanas, debido a que es un procedimiento menos agresivo y que presenta menor dificultad de ejecución. Sin embargo, la OVT está contraindicada en casos en que la paciente ya haya pasado por numerosos ciclos estrales, haya parido, o presente alteraciones patológicas del sistema urogenital. En el presente caso nos decantamos por realizar una OVHL, ya que la paciente presentaba picos irregulares de la actividad hormonal asociada a los ciclos estrales.

Las complicaciones de la OVH tradicional incluyen dehiscencia de las incisiones, formación de seromas, hemorragias desde los vasos ováricos y uterinos, accesos fistulosos y piometra del muñón, siendo la tasa de aparición variable entre un 6,2 % y el 20,6 %, y depende de la experiencia previa del cirujano.

En su estudio comparativo, Hancock y cols. no observaron complicaciones en las incisiones del grupo laparoscópico, mientras que en el grupo convencional se produjeron casos de eritema cutáneo moderado y exudado de las incisiones. Otros autores (Devitt y Davidson) corroboran los resultados de dicho estudio.

Nuestra paciente presentó un proceso cicatricial coincidente con lo descrito previamente, sin indicios de seromas, exudado u otro tipo de alteraciones durante la síntesis tisular.

Conclusiones

Aunque resulta difícil extraer conclusiones de un solo caso coincidimos con los estudios previos en que la cirugía laparoscópica reduce la morbilidad peri y posquirúrgica en las pacientes veterinarias sometidas a OVH. La nueva disposición de puertas de acceso que presentamos en este trabajo simplifica notablemente la ejecución de la intervención de modo totalmente laparoscópico.

El novedoso patrón de los trócares que hemos diseñado permite disponer de mayor espacio de trabajo, lo que amplía el rango de pacientes que pueden beneficiarse de este tipo de procedimientos. Esto posibilita su realización en gatas y perras de pequeño tamaño, que hasta ahora, según otros autores, no eran candidatas factibles a una OVHL.

Consideramos necesario realizar estudios prospectivos que permitan una correcta evaluación de esta nueva técnica.

La técnica expuesta en este artículo puede verse resumida en el siguiente video: http://youtu.be/W7N8AgC5wP4

Agradecimientos
Al personal del Hospital Veterinario Guadiamar, por su afecto y apoyo incondicional en la creación y desarrollo de la actividad del Servicio de Cirugía de Mínima Invasión.

Bibliografía

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