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Lucha contra el dolor crónico felino


Salvador Cervantes
SA Veterinaris
Acreditado Medicina Felina AVEPA. Miembro GEMFE, ISFM y AAFP
Autor del Manual de Geriatría Canina y Felina
Imágenes cedidas por el autor

El dolor crónico es uno de los grandes olvidados en la medicina felina. Como veterinarios se nos presenta a diario, al igual que les ocurre a los médicos con el nuestro. No en vano se calcula que alrededor del 25 % de la población de Estados Unidos sufre algún tipo de dolor crónico; de hecho, hay más gente que sufre dolor crónico que gente sufriendo una patología cardiaca, diabética u oncológica junta [1].

Hoy en día, aunque carecemos aún de grandes estudios en la especie que nos ocupa, podemos asegurar que:

  1. Tenemos suficiente información para reconocer el dolor crónico en el gato, o al menos intuirlo.
  2. Tenemos suficiente información para tratarlo en la mayoría de las patologías de forma efectiva o bastante efectiva.
  3. Podemos y debemos garantizar al propietario que una de nuestras principales prioridades va a ser evitar en la medida de lo posible paliar el dolor a su gato.

Reconocimiento del dolor crónico en el gato

Los gatos “esconden” los signos de dolor tanto como pueden. Esto se debe a su condición dicotómica en la naturaleza: son grandes cazadores, pero también son fácilmente cazados. Si a esto le añadimos su facilidad para la soledad, entendemos mejor por qué los gatos cuando se encuentran mal se esconden. Es decir, mostrar debilidad no les sirve de mucho si están solos y además podrían llamar la atención de algún depredador. Sin embargo, y citando a la IASP (International Association for the Study of Pain): “La incapacidad para verbalizar no puede ser excusa para no dar tratamiento para el dolor al paciente que lo está padeciendo”.

La mayoría de nosotros no nos hemos formado ni siquiera para el reconocimiento del dolor agudo, lo cual no facilita esta tarea. Sin embargo, hay que decir que si hacemos el esfuerzo para reconocerlo, rápidamente obtenemos gratificantes frutos.

Los signos del dolor crónico del gato son muy sutiles, pero existen. La mayoría de ellos son cambios comportamentales o aparición de comportamientos nunca antes vistos en el paciente. De forma también muy sutil puede haber alteración de algunos parámetros fisiológicos durante la realización del examen clínico (tabla). Debido a esto, gran parte del diagnóstico del dolor crónico se basará en la anamnesis y en la historia clínica más que en pruebas complementarias.

Tratar el dolor crónico

Antes de empezar a tratar un dolor crónico en nuestro paciente felino debemos tener en cuenta diferentes puntos clave:

La comunicación con nuestro cliente

Debe ser lo más fluida posible y debemos dejar claro cuáles son nuestras posibilidades y nuestros objetivos para evitar su frustración. De la misma forma, debemos escuchar a nuestro cliente/propietario para poder asegurarnos de que lo que espera de nosotros y de la medicina es algo posible o si está fuera de nuestro alcance. Asímismo, algunos clientes tienen más prisa o son más pacientes, y esto puede modificar, y mucho, nuestra aproximación al tratamiento del dolor de su mascota. Este primer punto nos lleva al segundo.

El dolor crónico no se puede curar

Casi por definición, sabemos que este dolor no se puede curar; sólo se puede paliar. A menudo para paliarlo vamos a necesitar una aproximación multimodal que puede incluir diversos fármacos, así como medidas no farmacológicas como son la acupuntura, diferentes suplementos nutricionales o la rehabilitación, entre otras. En el caso del gato, el enriquecimiento ambiental jugará además un papel principal al ser un paciente que depende tanto de su hábitat.

Perfecto conocimiento de las medicaciones

Como decíamos, la aproximación multimodal y polifarmacológica nos lleva a la necesidad de un perfecto conocimiento de las medicaciones que se combinarán, así como un conocimiento tan profundo como sea posible de nuestro paciente. En otras palabras, cuanta más información recabemos sobre el estado clínico del paciente, más a medida será el tratamiento recetado. Es en este punto donde las pruebas complementarias juegan un papel vital, ya que muchos gatos con dolor crónico sufrirán de más de un órgano o sistema (p.e., gatos viejos con artrosis o gatos con linfoma). Conocer de antemano el estado de los diferentes órganos es esencial para monitorizar tanto efectos beneficiosos como adversos de las medidas recetadas, así como para poder personalizar el tratamiento a seguir.

Influencia de otros factores

Debemos recordar al cliente que la percepción del dolor es algo muy dinámico y que, del mismo modo que nos ocurre a los humanos, algunos factores tanto internos como externos pueden incrementar la sensación de dolor (por ejemplo, el frío incrementa la sensación de dolor del paciente artrósico).

Escalera frente a ascensor del dolor

En 1984 la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó para los enfermos oncológicos con dolor un método para la aproximación progresiva al tratamiento [2].En este sistema el paciente doloroso va “ascendiendo” como si de una escalera se tratase a medida que su dolor se demuestra que no cesa y, por tanto, requiere más medicamentos y más potentes. El problema de esta aproximación es que requiere tiempo, un parámetro del que no siempre se tiene suficiente para desarrollar correctamente este tipo de aproximación progresiva (figura 1).

Así, en el año 2002 el Dr. Luis M. Torres, Jefe de Anestesia y Reanimación del Hospital Puerta del Mar de Cádiz, propuso una aproximación más directa a la que denominó “ascensor del dolor” [3]. Con este ascensor el paciente es tratado por el dolor que dice que siente o se le supone que siente según su patología. Si se demuestra que el tratamiento ha sido eficaz, el número y la dosis de los fármacos utilizados va disminuyendo.

El problema principal desde el punto de vista de la medicina felina es que a menudo no es fácil suministrar tres o cuatro medicaciones a un gato con dolor, que además de no poder ser administrados, pueden hacer sentirse al propietario frustrado y culpable, sentimientos que deben ser evitados si queremos que nuestros pacientes no sean dejados sin tratar o, peor aún, eutanasiados antes de tiempo.

De izq. a dcha.: desprendimiento de retina hipertensiva; quemadura extensa; infección necrosante.

Dicho esto, es elección del veterinario que se disponga a tratar a un paciente felino con dolor crónico si utiliza una aproximación más conservadora (escalera), una aproximación más “atrevida” (ascensor) o una mezcla de ambas.

Fármacos más usados para el dolor crónico en gatos

Existen cinco tipos principales de fármacos utilizados habitualmente en el dolor de los gatos. De éstos sólo uno, el grupo de los anestésicos locales, no se utiliza típicamente en el tratamiento del dolor crónico. A continuación presentamos una breve descripción de cada tipo y de sus fármacos más representativos.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son sin lugar a dudas la piedra angular del tratamiento del dolor crónico, tanto en perros como en gatos. La aparición de nuevos estudios sobre moléculas “antiguas” (p.e. meloxicam), así como la aparición de nuevas moléculas (p.e. robenacoxib), han abierto el horizonte del tratamiento con AINE en el paciente felino crónico. Mucho se ha escrito sobre los diferentes tipos de AINE (según su preferencia o razón COX1/COX2). Sin embargo no existen estudios suficientemente profundos sobre la superioridad analgésica de uno sobre el otro. Los veterinarios debemos estar de enhorabuena pues hace tan sólo cinco años no contábamos ni siquiera con uno de ellos. Es probable además que haya pacientes que mejoren más con uno que con otro, como ya viene pasando en humana (p.e. ibuprofeno frente a naproxeno). El principal miedo del clínico al recetar de forma crónica un AINE son sus efectos secundarios. En el gato se reducen básicamente a dos: gastrointestinales y renales. Para evitarlos debemos tratar de recetar la dosis mínima efectiva, asegurarnos de que el paciente está totalmente hidratado y normotenso, y que come con regularidad.

Opiáceos en el dolor crónico

Así como pasaba con los AINE, se ha escrito mucho sobre los opiáceos. De forma muy resumida hablamos de opiáceos puros (agonistas µ puros) y agonistas parciales. Recientemente ha ganado terreno el uso del tramadol, fármaco agonista puro, pero que por sus otras acciones no se suele clasificar dentro de este grupo.

Son la segunda línea de acción contra el dolor crónico y poseen un efecto sinérgico con los AINE. Se utilizan ambos, de forma muy habitual, para reducir sus dosis sin perder efecto analgésico. Según la necesidad y el tipo de dolor elegiremos unos u otros.

Los más utilizados como opiáceos suaves son la buprenorfina y el tramadol, mientras que la morfina y los parches de fentanilo se reservan para dolores más severos o, incluso, terminales.

La buprenorfina posee una vía de absorción transmucosal vía oral que la hace muy recomendable y fácil de administrar en el gato. De hecho, los estudios de biodisponibilidad demostraron que esta vía era, al menos, casi tan efectiva como la vía intravenosa.

El tramadol además de ser un agonista µ puro también posee actividad noradrenérgica y serotoninérgica (al inhibir la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina). En el gato tiene una ventaja que no tiene en el perro, y es que éste lo metaboliza mediante una desmetilación hepática, lo que produce un metabolito llamado O-desmetil-tramadol que también tiene efecto agonista µ y le confiere al fármaco una duración más prolongada de la analgesia producida.

De izq. a dcha.: artrosis de rodilla y lumbosacra; discospondilosis severa; tumor renal y metástasis.

El fentanilo, en forma de parches, puede tener un lugar en el tratamiento domiciliario del paciente felino con dolor crónico severo. Este agonista puro es casi la única opción de fácil administración en el gato. Para la aplicación de estos parches hay que depilar una zona bien irrigada y de difícil acceso para el paciente. Una vez depilada se limpia con alcohol o cetona para que se adhiera bien a la piel. Finalmente, el parche es escondido tras un vendaje que evita que el paciente pueda ingerirlo, ya que la ingestión masiva de fentanilo podría ser mortal dependiendo de la cantidad de fármaco contenido en él. Hay que tener en cuenta que la primera vez que se coloca un parche puede tardar más de 12 horas en hacer efecto y que éste durará de dos a tres días según el paciente y el nivel de analgesia necesitado.

Inhibidores de los canales del calcio

Básicamente cuando nombramos este grupo de fármacos refiriéndonos a ellos como analgésicos hablamos de la gabapentina y la pregabalina. Estos medicamentos son usados también como antiepilépticos al ser análogos estructurales del neurotransmisor inhibitorio conocido como GABA (ácido aminobutírico). Sin embargo, se cree que su acción como analgésicos viene dada por su capacidad como bloqueantes de los canales de alto voltaje del calcio presinápticos. Así se reduce la liberación presináptica de neurotransmisores y la excitabilidad posináptica. Se utilizan, básicamente, en la lucha contra el dolor neuropático.

Sobre estos fármacos hay que decir que el efecto secundario más habitual es la sedación (sobre todo en pacientes que reciben opiáceos) y que normalmente desaparece al bajar la dosis, añadiendo, curiosamente, que no suele volver a presentarse aunque aumentemos la dosis si lo hacemos de forma progresiva. Finalmente, añadir que la retirada de estos medicamentos debe hacerse de forma escalonada para evitar efectos rebote.

Fármacos antagonistas NMDA

No forman un grupo uniforme de medicamentos, sino más bien son fármacos que fueron o son utilizados por otras acciones farmacológicas, pero que demostraron actividad al bloquear el receptor NMDA. A medida que el dolor se va volviendo crónico este receptor NMDA gana protagonismo. Algunos de los fármacos más comúnmente utilizados para controlar el dolor vía receptor NMDA son la ketamina, la amantidina, el dextrometorfano, el tramadol y la metadona. Los dos primeros son los más utilizados en medicina felina.

Bibliografía

1. Website of the American Pain. The American Pain Foundation. [En línea] 1 de Mayo de 2012. www.painfoundation.org.
2. V, Ventafrida. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme 1983.
3. Torres L.M., Calderón E, Pernia A. et al. De la escalera al ascensor. Rev. Soc. Esp. Dolor 9: 289-290, 2002.

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