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Técnicas básicas en anestesia y analgesia locorregional


Gaspar Soler Aracil
Responsable del Dpto. de Anestesia del Hospital Veterinario Guadiamar, Sevilla
www.guadiamarsvr.com
Imágenes cedidas por el autor

Las técnicas fundamentales de anestesia locorregional, por su facilidad de realización y por su bajo porcentaje de complicaciones, se deberían incorporar en la mayoría de los protocolos anestésicos que efectuamos sobre nuestros pacientes.

La aplicación de estas técnicas consiste en la inoculación de anestésicos locales (AL) o analgésicos directamente en el lugar de acción quirúrgica, mediante el bloqueo de impulsos nerviosos para abolir la sensación de dolor, permitiendo de esta manera la desensibilización total o parcial de determinadas partes del cuerpo de manera selectiva. Son técnicas que se están empezando a utilizar en anestesia de pequeños animales.

El uso de anestesia balanceada proporciona una sinergia en el efecto de las drogas y permite el uso de menores dosis de cada fármaco disminuyendo así sus efectos colaterales.

Claves de la técnica

La anestesia locorregional combinada con anestesia general puede bloquear casi de forma completa la transmisión y modulación de la nocicepción del dolor, y en consecuencia evita una sensibilización central. El resultado de esta combinación permite una mayor estabilidad autonómica durante la anestesia y reduce de forma muy notable la depresión a nivel cardiaco, respiratorio y del sistema nervioso central, lo que puede disminuir el riesgo anestésico. El uso de estas técnicas reduce de forma importante la morbilidad y mortalidad anestésica.

En nuestros pacientes, la mayoría de estas técnicas se deben aplicar bajo sedación profunda, aunque esto depende mucho del tipo de técnica, de la raza, del carácter y de la edad del paciente.

Bajo sedación profunda se consigue una reducción del estrés perioperatorio consiguiendo un mayor confort del paciente, así como un mejor posicionamiento del mismo para aplicar la técnica. De este modo se consigue una mejor identificación de las estructuras óseas, nerviosas y sanguíneas, y por lo tanto una mejor inserción de las agujas utilizadas, lo cual disminuye el trauma producido.

Los fármacos más utilizados para realizar estas técnicas pertenecen al grupo de AL (lidocaína 2 %, bupivacaína 0,25-0,5 %) y al grupo de analgésicos opiáceos (morfina, fentanilo, metadona, petridina), aunque se pueden incorporar fármacos de la familia de los alfa-2 agonistas (medetomidina y dexmedetomidina) y disociativos (ketamina).

Anestesia tópica

La mayoría de anestésicos locales son rápidamente absorbidos por la mucosa. Se pueden aplicar para anestesiar la encía antes de extracciones dentales, la mucosa nasal para colocación de catéteres, la mucosa laríngea para intubación orotraqueal, la mucosa urogenital para colocación de catéteres urinarios, etc.

Entre los fármacos más utilizados para aplicar estas técnicas se encuentra la lidocaína en spray 10 %, que se utiliza con bastante frecuencia para la intubación orotraqueal en gatos o animales de intubación difícil.

Dentro de este epígrafe de soluciones tópicas podemos incluir los parches de acción transdérmica, los cuales proporcionan analgesia por absorción lenta del analgésico. Dentro de los parches más conocidos que proporcionan anestesia tópica y local están los de lidocaína 5 %. Son técnicas muy útiles incorporadas dentro de un protocolo de analgesia multimodal. La dosificación recomendada de estos parches es de uno por cada 10 kg de peso del paciente, pudiendo fraccionar la superficie del parche si el paciente fuera menor de 10 kg. Permite la colocación de más de uno en pacientes de mayor peso. Se suelen emplear en los bordes de las incisiones quirúrgicas (nunca encima) o en pacientes con zonas muy dolorosas y bien localizadas (osteoartritis, hernias de disco, ciática). Su efecto suele aparecer a los 30 minutos de la aplicación y puede llegar a durar unos tres días. Se aconseja colocarlos sobre zonas rasuradas y limpias. La acción local de los parches de lidocaína permite su utilización también en gatos.

Anestesia por infiltración

Dentro de este grupo podemos incluir los bloqueos en anillo y las técnicas por difusión a través de catéteres.

La infiltración de anestésicos locales se utiliza para pruebas diagnósticas, así como para procedimientos quirúrgicos menores: toma de muestras, biopsias, castración (mediante el bloqueo del cordón espermático). Estas técnicas también se pueden utilizar para insensibilizar grandes áreas quirúrgicas, tras la extirpación de grandes masas tumorales como componente de una anestesia balanceada. También se pueden aplicar estas infiltraciones como técnicas pre y posoperatorias tras laparotomías, toracotomías o mastectomías radicales. La infiltración de estas heridas tras las cirugías proporciona una inmediata analgesia tras la cirugía y favorece el confort del paciente intervenido. Está estudiado, y hay una evidencia experimental, que el uso de estas técnicas no retrasa la cicatrización de la herida.

El bloqueo por infiltración en anillo

Es una de las técnicas más sencillas de realizar. Consiste en una administración subcutánea de AL, con la precaución de no administrar el anestésico en el interior de un vaso sanguíneo, para lo cual realizaremos una aspiración del émbolo de la jeringa antes de su administración definitiva. En este tipo de bloqueos, al no tener una exacta localización de los nervios que queremos bloquear, se suelen realizar administraciones de mayor volumen, teniendo la precaución de no superar las dosis tóxicas. Esta técnica se puede utilizar también como infiltración de la incisión quirúrgica antes de una intervención o justamente después para proporcionar analgesia posoperatoria. Se recomienda el uso de bupivacaína por su mayor duración de efecto.

El bloqueo interdigital

Es una técnica de anestesia local muy sencilla y útil para amputación de dedos o falanges. Se realiza mediante la administración de AL lateral y medial al dedo que se quiere bloquear. Se administra un pequeño volumen de AL (0,5-1 ml): se suele administrar bupivacaína por su mayor duración del efecto analgésico.

Catéteres de difusión

Esta técnica es un paso más avanzado de la técnica por infiltración que antes hemos explicado. Consiste en la colocación de un catéter perforado en el campo quirúrgico antes de suturar la incisión realizada, de modo que queda cubierto en el subcutáneo, y de manera externa permanece el extremo del catéter por donde se inocula el anestésico desde la superficie. Esto la convierte en no traumática. Con esta técnica se consiguen realizar administraciones repetidas de los anestésicos locales (bupivacaína 0,5 % 1-2 mg/kg cada 4-6 horas) o incluso una infusión constante mediante bombas de infusión especiales, alargando dicho tratamiento según las necesidades y molestando lo menos posible al paciente. Todo ello mejora su confort y bienestar.

Esta técnica combinada con la administración de analgésicos sistémicos (buprenorfina o tramadol) ofrece un excelente control del dolor en las primeras 24-72 horas tras la cirugía. Están muy indicadas, por ejemplo, tras cirugías mayores como amputación de miembros, extirpación de sarcomas posinyección en gatos, mastectomías radicales o extirpación de grandes masas neoplásicas (figura 1).

Figura 1. Fabricación de un catéter por difusión. (A) Perforación en varios puntos de un tubo de oxigenación con aguja caliente. (B) Sellado de la punta con un mosquito caliente. (C) Comprobación de los agujeros con suero. (D) Colocación del catéter por difusión tras amputación de miembro posterior.

Bloqueo intratesticular

Dentro de este grupo de bloqueos por infiltración podemos incluir el bloqueo intratesticular por su facilidad de realización y ausencia de complicaciones. Se realiza mediante la administración de AL dentro de cada uno de los testículos o sobre el cordón espermático en anillo. La administración de 0,5-1 ml de anestésico en el interior del testículo proporciona una excelente analgesia para la realización de una orquidectomía reglada.

Esta técnica combinada con un protocolo adecuado de neuroleptoanalgesia puede ser suficiente para la realización de la técnica quirúrgica sin complicaciones y con planos superficiales de hipnosis, lo que favorece la ausencia de complicaciones perianestésicas.

Anestesia regional

En la anestesia regional o troncular, la aplicación de los fármacos afecta a varios nervios insensibilizando zonas más extensas del territorio corporal.

En la zona de la cabeza se van a poder realizar bloqueos sobre las ramas del trigémino, que es el nervio más importante de la cara, nariz y boca y que como su nombre indica (tri-geminus) hace referencia a las tres divisiones de este nervio: oftálmico, maxilar y mandibular. Los bloqueos nerviosos más sencillos que se pueden realizar en la zona de la cabeza son el bloqueo infraorbitario, el bloqueo mentoniano y el bloqueo mandibular.

Bloqueo del nervio infraorbitario

Se realiza mediante la inoculación del anestésico local en el interior del foramen infraorbitario mediante una aguja hipodérmica (25G 1,5-2,5cm). Este bloqueo es mucho más efectivo cuando se introduce la aguja en el canal infraorbitario llegando a bloquear hasta el primer molar. Si el anestésico se deposita en la salida del foramen infraorbitario solo se anestesiará la parte más rostral del hocico hemilateral, donde se produce la inoculación (figura 2).

Figura 2. Bloqueos infraorbitario y mentoniano. (A) Referencia esquelética de agujero infraorbitario. (B) Referencia esquelética de agujero mentoniano. (C) Bloqueo infraorbitario. (D) Bloqueo mentoniano.

Bloqueo mandibular o alveolar inferior

Se refiere a la desensibilización del nervio alveolar inferior a su entrada en el foramen mandibular. Este bloqueo proporciona buena analgesia de los dientes mandibulares y zona rostral del mentón. Se puede conseguir mediante abordaje intraoral o con abordaje percutáneo.

El abordaje percutáneo se realiza introduciendo la aguja por el punto más ventral del ángulo de la mandíbula y se dirige medial y longitudinalmente a la rama de la mandíbula. Con el abordaje intraoral se puede palpar el foramen mandibular (depende del tamaño del perro) y se debe inyectar el AL lo más cercano al foramen. Se consigue una buena anestesia de la rama mandibular a excepción de la zona más rostral intermandibular (figura 3).

Figura 3. Bloqueo mandibular. (A) Referencia esquelética del agujero mandibular por la cara medial de la mandíbula. (B) Bloqueo mandibular por la cara externa de la mandíbula.

Bloqueo mentoniano

Es también la anestesia del nervio alveolar inferior a su salida por el agujero mentoniano. Se aplica introduciendo una aguja hipodérmica en el agujero mentoniano y se consigue anestesia hasta el cuarto premolar. Si solo se deja el anestésico a la salida del agujero mentoniano, la anestesia queda circunscrita a la zona más rostral del mentón y a los incisivos (figura 2).

Bloqueo epidural lumbosacro

Es uno de los bloqueos más utilizados en anestesia veterinaria y que mayor aplicación tiene. Con el bloqueo epidural lumbosacro podemos anestesiar extremidades posteriores, cola, región perineal y perianal, abdomen caudal y abdomen craneal (dependiente del volumen). Se utilizan agujas espinales 22G de 3,5-5-7,5 cm según el tamaño del paciente.

El volumen necesario para realizar este bloqueo va desde 0,15 ml/kg hasta 0,25 ml/kg (si queremos llegar hasta abdomen craneal). Recientemente la dosificación se basa en la longitud occipito-coxígea (LOC) y se recomienda de 0,05-0,15 cm/ml LOC según hasta qué segmento medular se quiera alcanzar.

Con el paciente en decúbito esternal y sus extremidades posteriores dirigidas hacia delante se toman como referencias anatómicas las crestas ilíacas, la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar L7 y la primera vértebra sacra S1. Se introduce la aguja entre un espacio o depresión entre L7 y S1 perpendicular al plano de la piel y en la zona media. Se avanza la aguja atravesando las capas musculares y el tejido subcutáneo hasta atravesar el ligamento amarillo. Tras atravesar el ligamento amarillo, aspirar con cuidado para confirmar que no se aspira sangre, inocular lentamente el AL comprobando que no hay resistencia (figura 4).

Figura 4. Bloqueo epidural lumbosacro. (A) Referencia anatómica para punción lumbosacra. (B) Palpación de crestas iliacas. (C) Localización con dedo índice del punto de inyección. (D) Catéter epidural lumbosacro.

Otras técnicas

Aparte de todas estas técnicas locorregionales que se han descrito, existen otras tantas técnicas que se pueden aplicar en las diferentes zonas y regiones corporales, pero que desde nuestro punto de vista exigen una mayor preparación en la realización, mayor experiencia e incluso equipamiento específico para su desarrollo. Entre estas técnicas se encuentran el bloqueo del plexo braquial, bloqueos oculares y perioculares, bloqueo ciático y bloqueo femoral, bloqueo espinal, bloqueo pleural, etc. Para algunos de estos bloqueos se emplean técnicas de neurolocalización o técnicas ecoguiadas (bloqueo de plexo braquial, bloqueo femoral, bloqueo ciático).

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