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Infecciones bacterianas y enfermedad de vías urinarias bajas en gatos geriátricos


Salvador Cervantes
SA Veterinaris – Barcelona
Imágenes cedidas por el autor

La enfermedad de las vías urinarias bajas (LUTD del inglés lower urinary tract disease) en los gatos de edad avanzada puede ser tan o más prevalente que en los gatos más jóvenes. Sin embargo, la etiología detrás de esta enfermedad es, a menudo, radicalmente diferente. Así en los gatos más jóvenes la mayoría de estos episodios de LUTD son causados por inflamaciones estériles, los denominados LUTD idiopáticos, mientras que en gatos de edad avanzada (en función del grupo etario: 7-10, 10-12 y >12) el lugar de etiología más prevalente se lo disputan los LUTD idiopáticos y las infecciones bacterianas del tracto urinario (UTI del inglés urinary tract infection). La edad comporta una serie de alteraciones en las defensas innatas del tracto urinario lo que permite que este sea colonizado mucho más fácilmente.

Definición y prevalencia

LUTD es un compendio de diferentes enfermedades que afectan a las vías urinarias bajas, en este caso del gato. Se presentan con un conjunto de signos clínicos comunes, de forma independiente a la causa subyacente (ver tabla).

Con el término UTI nos referimos a la colonización de la orina y/o cualquier parte del tracto urinario, por parte de un agente infeccioso. Puede ser local o generalizada, pero incluso en el caso de una infección muy localizada implica que se han superado los mecanismos de defensa y que se debe considerar como un riesgo para el desarrollo de la infección en cualquier otro sitio del tracto urinario. Recordemos que la parte alta del tracto urinario inferior (vejiga, uretra proximal y próstata) se considera estéril, mientras que la parte baja del mismo (uretra distal, prepucio, vagina y vestíbulo) alberga una flora comensal formada por bacterias tanto grampositivas como gramnegativas.

Se cree que las UTI bacterianas en el gato son como mínimo diez veces menos frecuentes que en el perro. Sin embargo, existe una marcada predisposición en el gato a sufrirlas a medida que envejece, lo que hace que en la etapa geriátrica se reconozca a las UTI como causa común de LUTD. Aunque la mayoría de las infecciones urinarias serán por bacterias debemos recalcar que también se pueden producir por hongos y parásitos.

Rápido repaso a la fisiopatología de las UTI bacterianas

Los estudios bacteriológicos indican que la mayoría de las UTI están asociadas a infecciones de un solo tipo de bacteria cuyo origen normalmente suele estar en la flora comensal (antes citada) o en bacterias del tracto digestivo. Estas bacterias ascienden a través de la uretra y producen la infección. Se considera que esta ruta ascendente es la vía más común de infección aunque también se ha descrito la vía hematógena.

Para que una UTI bacteriana sea posible necesitamos que se cumplan unos requisitos mínimos:

  • Una bacteria patógena. Aunque suene a Perogrullo, sin una bacteria patógena no habrá UTI bacteriana. Sin embargo, esta afirmación tiene su misterio: en medicina humana se han identificado más de 150 serotipos diferentes de E. coli, aunque tan solo cinco son los responsables de la mayoría de las UTI bacterianas humanas. En estos cinco serotipos se han identificado importantes propiedades que les confieren capacidades especiales para colonizar el urotelio. La virulencia de estas bacterias depende de la expresión de adhesinas en las fimbrias, que permiten su adhesión (figura 1).
Figura 1. Unión de la bacteria a la célula hospedadora.
  • Un fallo en las defensas innatas del huésped. Los fallos en las defensas innatas del tracto urinario son, a menudo, difíciles de identificar. Sin embargo, vale la pena hacer un esfuerzo en un paciente felino geriátrico pues las UTI, en estos gatos, frecuentemente son solo la punta de un iceberg (ver cuadro 1). Por ejemplo, los estudios demuestran que entre el 12 y el 22 % de los felinos con hipertiroidismo tienen UTI en el momento del diagnóstico. Algo similar pasa con los gatos con diabetes mellitus donde entre el 10 y el 13 % de los pacientes tienen UTI o los gatos con enfermedad renal crónica, donde las UTI afectan a entre el 13 y el 22 %.
Cuadro 1. Mecanismos innatos de defensa de las vías urinarias felinas.
  • Presencia de flora comensal.
  • Flujo laminar de orina (diversas veces al día).
  • Inmunoglobulinas presentes en moco/orina.
  • Urotelina (una mucoglicoproteína denominada proteína Tamm-Horsfall).
  • Pliegues de la uretra proximal que se aplanan cuando la luz uretral se expande durante la micción.
  • Vaciamiento completo de la vejiga.
  • Secreciones prostáticas.
  • Elevada osmolaridad urinaria, pH ácido (6.3) así como elevada concentración de urea.
  • Capa de glicosaminoglicanos.
  • Longitud de la uretra.

A estos porcentajes vale la pena añadir que una proporción sustancial de gatos puede no mostrar los signos clínicos típicos de UTI o LUTD. Por esta razón es muy recomendable obtener muestras de orina por cistocentesis en los chequeos de salud a estas edades.

Diagnóstico de la UTI

El diagnóstico de una UTI bacteriana se basa en el uso de técnicas complementarias. La utilización de antibióticos en gatos con signos de LUTD sin un cultivo positivo no es recomendable.

El método de elección para el diagnóstico definitivo de la UTI bacteriana es siempre el cultivo microbiológico de la orina. Del mismo modo, el mejor método para la obtención de una muestra de orina es la cistocentesis. Esta técnica es segura y normalmente tolerada, aunque en gatos con signos de LUTD muy doloridos puede ser necesario aplicar algún tipo de sedación/analgesia.

Cultivo microbiológico de la orina

Si la muestra se adquiere por cateterización, esta va a resultar mínimamente contaminada con bacterias comensales (103 UFC/ml), mientras que una UTI bacteriana suele tener más de 106 UFC/ml. Algunos autores prefieren el uso de diuréticos para distendir la vejiga de la orina a la toma de muestras por catéter.

Aproximadamente el 80 % de las UTI bacterianas en gatos están causadas por un solo tipo de bacteria. Por este motivo los cultivos con más de un tipo de bacteria aislada deben interpretarse con cuidado.

Las orinas obtenidas por cistocentesis deberían ser cultivadas antes de 30 min; si no se puede realizar la siembra en este corto tiempo deberían ser refrigeradas. Una vez refrigeradas se puede retrasar su cultivo hasta un máximo de 6 a 12 h según los estudios consultados. Si el cultivo se va a retrasar más allá de este lapso, se deberían guardar las muestras en contenedores con conservantes para evitar alteraciones en los resultados del cultivo. Existe un estudio que demostró que no hacía falta el depilado del abdomen para obtener la muestra por cistocentesis, siempre que el pelo y la zona fueran tratados con una solución alcohólica previamente a la punción.

Es posible el cultivo en la misma clínica, para evitar así transportes y refrigeraciones. Tan solo hace falta un incubador (37 °C) y un par de medios de cultivo. Para el cultivo de las bacterias urinarias se suelen recomendar los medios: agar Mckonkey y/o agar sangre. Si el aislamiento da positivo se puede mandar al laboratorio para una resiembra, identificación y antibiograma o incluso se puede hacer un antibiograma en la misma clínica. Sin embargo, la identificación no es algo tan sencillo y requiere de métodos de clasificación bacteriana más complejos (por ejemplo, el sistema API).

El estudio del sedimento urinario puede ayudar mucho en el diagnóstico de UTI bacteriana, aunque no de forma totalmente fiable. Normalmente, se puede identificar piuria (>3 glóbulos blancos por objetivo de 40x), además de identificar hematíes así como microorganismos compatibles con bacterias. De no realizar el cultivo bacteriano se recomienda encarecidamente la realización de una tinción de gram (cuadro 2) para tener al menos una idea de si se trata de una bacteria bacilar o cocoidal, positiva o negativa a esta tinción.

Cuadro 2. Procedimiento para una tinción de Gram.
  • Paso 1: tinción con cloruro de metilrosanilina (violeta de genciana).
  • Paso 2: fijación con una solución de yodo. Estabiliza el cloruro de metilrosani­lina, todas las bacterias en la preparación permanecen de color púrpura o azul.
  • Paso 3: extracción con alcohol u otro solvente. Decolora algunas bacterias (las gram negativas) y no otras (las gram positivas).
  • Paso 4: tinción de contraste con safranina. Las bacterias gram positivas ya están teñidas con cloruro de metilrosanilina y permanecen de color púrpura. Las gram negativas se tiñen de color rosa.

Esta información no debe despreciarse ya que puede ayudar a comprobar que la infección sea monobacteriana y, en el caso de fracaso del tratamiento, a discernir si ha habido un cambio en el tipo de bacterias involucradas (figuras 2, 3 y 4).

Selección de la terapia antimicrobiana

La selección de antibióticos para el tratamiento de las UTI bacterianas en gatos debería seguir siempre las indicaciones obtenidas tras el cultivo y el posterior estudio de la sensibilidad a los diferentes antibióticos. Si además de la sensibilidad conocemos (cosa que no suele ocurrir) la concentración inhibitoria mínima (CIM) para cada antibiótico de la bacteria implicada, deberíamos elegir aquel antibiótico que alcance en el tejido infectado (esta vez la orina) un mínimo de cuatro veces la CIM (figura 5).

Cistitis aguda simple

Si sospechamos que nos encontramos ante un hecho puntual, no favorecido por ninguna enfermedad subyacente, un tratamiento con antibióticos durante 7-14 días debe ser más que suficiente. El éxito del tratamiento se evalúa en dos fases:

  1. Si los signos clínicos cesan durante el tratamiento;
  2. A los siete días de terminar el antibiótico deberíamos obtener orina y volver a estudiar el sedimento así como recultivarla. Si el resultado del cultivo es positivo otra vez, esto debería ser suficiente para realizar más investigaciones buscando factores complicantes (por ejemplo, pielonefritis, urolitiasis, inmunosupresión, etc.).

UTI complicada

Las UTI complicadas son aquellas en las que se han identificado los factores complicantes (y, a menudo, la terapia simple ha fracasado). En estos casos, la selección del antibiótico debe realizarse siguiendo las recomendaciones de sensibilidad del cultivo y la terapia debe alargarse durante 4-6 semanas como mínimo. Los cultivos de orina durante el tratamiento y tras este son esenciales para demostrar que vamos por buen camino. Existen tres posibilidades:

  • Infecciones persistentes: la bacteria que causa la infección no se ha eliminado nunca. Este caso suele deberse a un pobre cumplimiento de la pauta de tratamiento por parte del propietario, a una mala selección del antibiótico, a una pobre absorción del antimicrobiano o a una mala dosificación o frecuencia de administración.
  • Infecciones recidivantes: la infección se resolvió correctamente pero solo de forma aparente, ya que tras parar el tratamiento la infección reaparece en un corto espacio de tiempo y la produce el mismo microorganismo. Suele ser consecuencia de la existencia de un nido de la infección (por ejemplo, uretrocistitis crónica, prostatitis crónica, pielonefritis y urolitiasis infectada...).
  • Reinfecciones: la infección recurre, igual que en el caso anterior, en un breve lapso pero con la diferencia de que el organismo causal es distinto. Esto sugiere la presencia de un defecto subyacente que predispone a la infección repetida y debería ser suficiente para realizar más pruebas complementarias para encontrar cualquier interferencia con las defensas innatas o evidencia de inmunosupresión (por ejemplo, hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus...).

Bibliografía

1. Weese JS, Blondeau JM, Boothe D, et al. Antimicrobial use guideline for treatment of urinary tract disease in dogs and cats: antimicrobial guidelines working group of the international society for companion animal infectious diseases. Vet Med Int. 2011.
2. Barsanti J Genitourinary infection in Infectious disease of the dog and cat. Greene. Pag: 1013-1044. Elsiever 4th Ed. 2012.
3. FRY DR, HOLLOWAY SA. Comparison of normal urine samples collected by cystocentesis with and without prior skin disinfection. Aus Vet Pract, 2004, 34 (1): 2-5

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