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Anestesia locorregional para cirugía mamaria


D. Torralbo del Moral, M. Soto Martín e I. Sández Cordero
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria
anestesia@sinergiaveterinaria.es
Imágenes cedidas por los autores

Los pacientes candidatos a cirugía mamaria por lo general son animales adultos, incluso geriátricos, que requieren una atención especial, y sus necesidades de anestésicos hipnóticos pueden verse disminuidas.

Cirugías como mastectomías parciales o totales suponen un daño tisular elevado que conlleva una gran inflamación, en ocasiones acompañada de edema, que produce un dolor reseñable en el intra y posoperatorio inmediato e intermedio. Es por ello que deberemos utilizar todas las técnicas y fármacos a nuestro alcance para paliar esta situación.

Analgesia sistémica

Desde la premedicación se utilizarán opiáceos puros como morfina (0,3-0,5 mg/kg), metadona (0,3- 0,4 mg/kg) o petidina (3-5 mg/kg). De entre ellos, quizás la metadona pueda ser el más indicado por su efecto añadido en los receptores NMDA. La buprenorfina o butorfanol serán insuficientes para estas cirugías debido a sus menores potencias analgésicas. En cualquier caso, los tres serán apropiados junto a un agonista alfa-2 adrenérgico o acepromacina. En este caso, si el paciente lo permite, habrá que tener en cuenta el efecto analgésico de los alfa-2 adrenérgicos.

Una vez que el animal está inducido y estable, respecto al control del dolor intraoperatorio, se pueden administrar infusiones de fentanilo (5-10 mcg/kg/h), morfina (0,1-0,2 mg/kg/h) o metadona (0,1-0,2 mg/kg/h). El fentanilo podría ser el más indicado por su rápido efecto y su potencia analgésica. Cualquiera se podrá combinar con infusiones de alfa-2 adrenérgicos (dexmedetomidina 0,5-2 mcg/kg/h) o ketamina (0,2-1 mg/kg/h). Esta última actúa sobre los receptores NMDA anteriormente citados y gracias a eso proporciona una buena analgesia somática de la piel a dosis subanestésicas, ya sea en infusión o en bolos repetidos (0,5 mg/kg).

Esta analgesia pre e intraoperatoria se verá complementada con una cobertura antiinflamatoria con los diversos fármacos disponibles para ello: carprofeno, meloxicam, cimecoxib, firocoxib, mavacoxib, robenacoxib… En este caso, el momento de administración podrá ser pre o posoperatorio, en función de las previsiones de complicaciones intraoperatorias que podamos calcular con el fin de prevenir posibles daños renales.

En el protocolo anestésico será recomendable añadir un protector gástrico para evitar posibles esofagitis, más frecuentes en estos pacientes mayores.

Técnicas de analgesia locorregional

Con el fin de mejorar y completar la analgesia, existen diferentes técnicas locorregionales que pueden realizarse con la ayuda de un ecógrafo y un neuroestimulador, que proporcionan insensibilidad en todo el tejido mamario.

Técnica TAP-block

Esta técnica consiste en bloquear el plano transverso abdominal con la ayuda de un ecógrafo. Se trata de una técnica relativamente sencilla con una curva de aprendizaje corta, pero que permite bloquear desde las mamas inguinales hasta casi la cuarta mama unilateral. Se puede realizar de manera bilateral o combinada con otras técnicas, pero es importante realizar siempre el cálculo final de anestésico total a inyectar entre todos los puntos para no incurrir en una sobredosis.

Los nervios que dan sensibilidad a la pared abdominal provienen de las ramas espinales T13, L1-L2, que forman los nervios toracoabdominal, iliogástrico, ilioinguinal y femoral cutáneo lateral. Estos cuatro nervios se ubican entre las fascias de los músculos oblicuo abdominal interno y músculo transverso abdominal. Por lo tanto será este el punto donde, mediante la inyección de un volumen de anestésico local, se busque insensibilizar dichos nervios.

Para ello se posiciona la sonda ecográfica lineal de forma transversal al abdomen, en dirección dorso-ventral. Se buscará la imagen de los planos musculares mencionados anteriormente, craneal a la cresta iliaca por un lado y caudal a la última costilla, por otro, puntos ambos donde se realizará la inyección una vez identificada la imagen con las fascias de los músculos oblicuo abdominal externo, oblicuo abdominal interno y transverso abdominal ubicados desde más exterior al interior (figura 1).

Figura 1. Inyección volumen entre las fascias de los músculos oblicuo abdominal interno y transverso abdominal.

A continuación se procederá a realizar una técnica “en plano” introduciendo una aguja espinal de manera perpendicular al haz de ultrasonido, paralela a la sonda, en sentido dorso-ventral, para poder visualizar el avance de la misma a través de los planos hasta llegar al plano formado por las fascias del músculo oblicuo abdominal interno y el transverso abdominal, lugar donde se situará la punta de la aguja para depositar el anestésico.

El volumen a inyectar va desde 0,3 a 0,4 ml/kg, por lo general de bupivacaína al 0,25 %, lo que permite un posoperatorio confortable para el paciente. Puede reducirse este porcentaje con el fin de inyectar mayor volumen y asegurar el éxito de la técnica, pero la duración del mismo se verá reducida. A la hora de realizar la inyección, se debe comprobar a la vez mediante la imagen ecográfica cómo se separan las fascias de los citados músculos por efecto del volumen de líquido, ya que en caso de no verse este efecto, será necesario resituar la punta de la aguja por no localizarse en el punto correcto, en cuyo caso es posible que se hayan atravesado todos los planos y se ha instilado intrabdominal (figura 2). La duración de la analgesia con este bloqueo puede ser bastante extensa en el tiempo, como así se ha documentado en medicina humana, donde se ha llegado con facilidad a las 6-8 horas.

Figura 2. Realización del TAP-block ecoguiado.

Como se ha comentado anteriormente, este bloqueo puede verse completado con otros con el fin de realizar, por ejemplo, una mastectomía completa unilateral. De entre los bloqueos complementarios, se recomiendan los bloqueos intercostales y el bloqueo paravertebral torácico en los diferentes puntos.

Bloqueo intercostal

Esta técnica consiste en bloquear los nervios intercostales a su paso por el tercio proximal de la costilla, ubicando la aguja entre los músculos intercostales y la pleura, teniendo cuidado de no atravesar esta última. El punto de inyección será caudal al borde caudal de la costilla.

El volumen a instilar recomendado es de 0,05 ml por espacio y el anestésico de elección, la bupivacaína o ropivacaína, teniendo en cuenta la dosis total de anestésico. Esta técnica tiene el riesgo de provocar un neumotórax accidental, por lo que requiere vigilancia las 4-6 horas posteriores. Será necesario realizar el bloqueo en todos los espacios intercostales para una insensibilización de todo el tejido mamario torácico.

Figura 3. Cirugía de mastectomía completa.

Es importante también contar con la superposición de dermatomas; es decir, para bloquear un espacio en la pared costal, se deberán bloquear también dos espacios craneales y dos caudales.

Esta técnica puede complementar al TAP-block en la zona craneal para realizar una mastectomía completa, al igual que es apta por sí misma para la colocación de drenajes torácicos, toracotomías laterales…

Bloqueo paravertebral torácico

Para esta técnica será necesario un neuroestimulador con el que localizar el nervio correspondiente de cada espacio intercostal, provocando su contracción como respuesta al mismo.

Se toman como referencia las apófisis dorsales de las vértebras torácicas correspondientes a cada nervio a bloquear. La aguja del neuroestimulador se inyectará perpendicular al raquis a la altura de la apófisis dorsal, a una distancia entre 1 y 2 cm lateral a la misma. De esta manera, la aguja contactará con la apófisis transversa de la vértebra torácica inmediatamente caudal, lo que supone otra referencia. En ese punto se retira ligeramente la aguja y se redirecciona hacia craneal salvando esa apófisis transversa.

Figura 4. Bloqueo paravertebral guiado con neuroestimulador.

Con el neuroestimulador puesto desde el principio a 1 mA, 2 Hz y 0,1 ms, la respuesta que se busca es la contracción del músculo intercostal correspondiente. Una vez identificada la respuesta, se reduce la corriente hasta tener respuesta a 0,5 mA pero no a 0,2, lo que garantiza una cercanía suficiente al nervio pero evitando la punción intraneural. En ese punto el volumen a instilar será de 0,05 ml/kg por punto y normalmente se emplea bupivacaína. Al tratarse de numerosos puntos, será necesario con casi total seguridad diluir el anestésico local para no sobredosificar.

Es importante no profundizar demasiado con la aguja para evitar la punción pleural. Es recomendable marcar cada apófisis dorsal de las distintas vértebras para facilitar el bloqueo en los diferentes espacios.

Instilación o infiltración de anestésico en la herida

Tras la cirugía, en caso de no haber bloqueado con anterioridad, se puede realizar bien una instilación de anestésico local, bien una infiltración a lo largo de la línea de incisión al término de la intervención, antes del despertar del animal. El anestésico de elección será la bupivacaína al 0,5 % para buscar una mayor duración. Si fuera necesario por suponer una dosis total de anestésico muy elevada, se puede diluir al 0,25 %.

Figura 5. Infiltración de bupivacaína tras la cirugía.

Conclusiones

Debido a que la cirugía mamaria implica un alto grado de dolor en el periodo posoperatorio, se debe poner especial atención al manejo analgésico. Los opioides son una muy buena opción terapéutica para el periodo intraoperatorio. Deben también considerarse las técnicas locorregionales, además de para el intraoperatorio, para el posoperatorio inmediato, pues son muy seguras, de bajo coste económico, y cuando se emplean adecuadamente ofrecen grandes ventajas, especialmente en animales comprometidos.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/anestesia161.doc

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