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Aplicación del abordaje totalmente laparoscópico en cirugía urológica veterinaria

Los abordajes de mínima invasión ofrecen un amplio abanico de posibilidades en cirugía veterinaria


Loscertales Martín de Agar B. [1], Bonilla León M. [1], Soler Aracil G. [2], Gómez Ruiz M.A. [3], Acosta de la Corte C. [2], Sánchez Rodríguez I. [1], Mínguez Molina JJ. [2]
1 . C.V. Nexo Loscertales, nexo.loscertales@nexovet.com
2. H.V. Guadiamar SVR, info@guadiamarsvr.com
3. C.V. La Huella, miguel@veterinarioslahuella.es
Imágenes cedidas por los autores

El uso del abordaje laparoscópico en cirugía urológica está claramente establecido en medicina humana desde hace más de una década. Sin embargo, la bibliografía al respecto es escasa en la práctica clínica veterinaria. Además, los pocos reportes encontrados son principalmente referidos a técnicas asistidas por laparoscopia, debido a su menor dificultad técnica frente al abordaje laparoscópico puro.

El aprendizaje y práctica de las técnicas de sutura intracorpórea aumentan las posibilidades de aplicación del abordaje totalmente laparoscópico en todos los campos de la cirugía veterinaria abdominal y pélvica. Esto permite que un mayor número de pacientes pueda beneficiarse de las ventajas de la cirugía de mínima invasión, frente a los abordajes quirúrgicos convencionales.

Si bien ninguna de las técnicas presentadas en este trabajo son originales de nuestro grupo, el objetivo que perseguimos es la difusión de algunas de las muchas posibilidades que los abordajes de mínima invasión ofrecen a la cirugía veterinaria.

Ureterotomía totalmente laparoscópica para resolución de obstrucciones benignas

Con el paciente preparado en decúbito dorsal, el equipo quirúrgico se sitúa contralateral al lado del uréter a intervenir. La torre de laparoscopia se sitúa frente al cirujano. El neumoperitoneo se crea insertando una aguja de Veress en el cuadrante abdominal superior izquierdo. Se insufla CO2 a un flujo de 1,5 l/min hasta alcanzar una presión intraabdominal de 12 mmHg. Se procede entonces a crear la primera puerta de trabajo en posición inmediatamente subumbilical. Se introduce la óptica y se explora toda la cavidad abdominal. Una vez comprobada la correcta extracción de la aguja de Veress, se pone a la paciente en decúbito lateral (la zona ventral hacia el equipo quirúrgico) y se crean las dos restantes puertas de acceso en patrón de “campo de baseball” con respecto a la posición de la primera cánula de trabajo.

El caso del que hemos extraído las imágenes para la descripción de esta técnica, corresponde a una gata de 4 kg de peso, que presentó un cuadro de insuficiencia renal aguda por obstrucción ureteral benigna (figura 1).

El procedimiento se inicia localizando el uréter, tocando suavemente la pared abdominal en la zona de su trayecto para estimular la movilidad del mismo (figura 2 A). Una vez ubicada la zona del hidrouréter y el punto de obstrucción, se libera el segmento de interés mediante maniobras de disección roma para preservar el riego ureteral, factor fundamental para una correcta y rápida cicatrización del conducto, lo que disminuye considerablemente las posibilidades de estenosis posquirúrgicas (figura 2 B a D). La ureterotomía se realiza con corte frío (figura 3 A), y se deja caer el contenido en una bolsa de extracción, previamente situada bajo el punto de apertura del uréter. Una vez comprobada la salida de los ureterolitos (figura 3 B a D), el cierre del uréter se realiza cambiando la orientación de la incisión, siguiendo la técnica descrita por Heineke-Mikulicz, para aumentar el lumen del segmento intervenido y reducir las posibilidades de estenosis cicatricial (figura 4). Se emplea un patrón de puntos simples con sutura trenzada reabsorbible de 4/0 o de diámetro inferior. Para facilitar la correcta cicatrización de la incisión, y minimizar la fibrosis, se recomienda el empleo de suturas de reabsorción rápida. Se procede por último a lavar repetidamente la cavidad abdominal con un irrigador-aspirador, instilando suero salino fisiológico. Tras la retirada de las cánulas, el cierre de las incisiones se hace en capas siguiendo los protocolos habituales de cierre para la pared abdominal.

Figura 1. Imágenes ecográficas de una gata con obstrucción ureteral benigna. A. Imagen del riñón derecho con hidronefrosis moderada. B. En el uréter derecho se observa un ureterolito de unos 0,37cm con sombra acústica posterior. El uréter proximal se muestra dilatado (asterisco).
Figura 2. A. Localización de la zona dilatada del uréter (flecha). B. Inicio de la disección con maniobras de disección roma del tejido periureteral. C. Se observa el punto de obstrucción (flecha), con marcada dilatación del uréter proximal respecto al diámetro normal que se observa inmediatamente posterior al punto de obstrucción. D. Durante la disección se evidenció la presencia de urolitos a través de la pared del uréter (flecha).
Figura 3. A. Apertura del uréter con corte frío. B. Tras el primer corte se inicia la salida de orina con aspecto anormal y un urolito (flecha). C. Ampliación de la ureterotomía para asegurar el completo vaciado del contenido ureteral. D. Se comprueba la salida de varios urolitos que quedan en el interior de la bolsa de extracción (flecha).
Figura 4. A y B. Realización del primer punto para cerrar la ureterotomía. La magnificación que ofrece la cámara de laparoscopia permite comprobar la correcta inclusión de la mucosa ureteral en la sutura (flechas). C. La sutura se realiza provocando un cambio de sentido en la ureterotomía para reducir las posibilidades de estenosis cicatricial (incisión entre flechas blancas). D. Detalle del anudado de la sutura (flecha negra). E. Nos servimos de la primera sutura para ejercer tracción de la incisión, facilitando la aplicación de nuevos puntos (flecha). F. Detalle de la sutura una vez terminada la misma (flecha).

Nefrectomía totalmente laparoscópica

Para la realización de las nefrectomías laparoscópicas la organización del quirófano y posición del paciente son los mismos que los descritos en la técnica anterior.

En el caso que usamos como ejemplo, la nefrectomía estaba indicada debido a una hidronefrosis completa (figura 5), secundaria a una obstrucción ureteral yatrogénica.

La nefrectomía se inicia con la apertura del peritoneo sobre el hilio renal (figura 6). Mediante una combinación de disección roma, corte y coagulación se liberan la arteria y vena renales (figuras 6 B y D). Ambas son ligadas y seccionadas con un sistema bipolar modificado (LigaSure) (figura 6 C) y se comprueba la correcta hemostasia tras el corte. Se procede entonces a la identificación y disección de la pelvis renal (figura 7 A) y el uréter en todo su trayecto (figuras 7 B a D), ligando y seccionando el mismo a su entrada en la vejiga de la orina (figuras 7 E y F).

Se vuelve entonces a localizar el riñón, que se libera del peritoneo y tejido retroperitoneal combinando maniobras de disección roma, corte frío y corte conectado a una fuente monopolar (figuras 8 A y B). Tras comprobar la completa liberación de la pieza, esta se introduce en una bolsa de extracción (figura 8 C) y se retira de la cavidad abdominal a través de una de las entradas de las cánulas (figura 8 D), mediante maniobras de tracción y contra-tracción, o ampliando la incisión si fuese necesario. Como en la técnica anterior, las incisiones se cierran siguiendo el protocolo normal para sutura de pared abdominal.

Figura 5. A. Imagen ecográfica que muestra hidronefrosis del riñón (flecha), con pérdida completa del parénquima renal. B. Urografía excretora donde se observa ausencia completa de filtración del medio de contraste en el riñón izquierdo (asterisco blanco) en comparación con el riñón derecho (asterisco negro).
Figura 6. A. La nefrectomía se inicia con la apertura del peritoneo a la altura del hilio renal. B. Detalle de la disección de la arteria renal con disector con punta en ángulo recto (flecha). C. El pedículo vascular se selló y cortó con sistema bipolar modificado (asterisco). D. La disección de la vena renal (flecha) se realizó siguiendo la misma técnica que para la arteria.
Figura 7. A. Localización y disección de la pelvis renal (flecha). B. Disección del uréter (asteriscos) combinando maniobras de disección roma y cortante con conexión monopolar. C. Disección roma de las adherencias al colon que habían obstruido el uréter. D. Detalle del final de la disección del tejido fibroso (asterisco) que mantenía unido el colon y el uréter. E. Aplicación de clips de titanio para la oclusión distal del uréter. F. Sección del uréter con corte frío entre los clips aplicados.
Figura 8. A y B. Se termina el procedimiento liberando el riñón del tejido retroperitoneal con ayuda de unas tijeras laparoscópicas romas (flecha en b) conectadas a una fuente de corte-coagulación monopolar. C. Una vez liberada la pieza (asterisco) se procede a su colocación en una bolsa de extracción (flecha). D. El riñón se extrae en el interior de la bolsa de extracción a través de una de las incisiones de las puertas de trabajo (flecha), combinando maniobras de tracción y contra-tracción o ampliación de la puerta.

Cistotomía totalmente laparoscópica

Con el paciente en decúbito dorsal se crea el neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 a una velocidad de 1,5 l/min hasta alcanzar una presión de 12 mmHg. El cirujano se sitúa a un lado del paciente, el ayudante-cámara al otro y la torre de laparoscopia a los pies de la mesa.

Se inserta la primera puerta de trabajo en la línea media en posición inmediatamente subumbilical. Tras explorar la cavidad abdominal se crean las dos puertas de trabajo restantes en posición lateral y cranealmente al primer acceso.

Realizamos las cistotomías empleando el bisturí ultrasónico (figura 9 A), aunque pueden realizarse igualmente con una tijera laparoscópica conectada a una fuente de corte y coagulación monopolar. Tras alcanzar el lumen cístico se introduce un aspirador-irrigador laparoscópico para vaciar la orina y realizar el lavado inicial de la vejiga con suero fisiológico (figura 9 B). Se completa la cistotomía y se realiza la exploración de la vejiga, introduciendo la óptica en su interior (figura 10 A). La extracción de los urolitos o pólipos (figura 10 B a D) se realiza con pinzas de agarre laparoscópicas. Para la resección de los pólipos empleamos el bisturí ultrasónico (figura 10 C), aunque este paso puede también realizarse con conexión a otros tipos de fuentes de diatermia (monopolar, bipolar o bipolar modificado).

Para el cierre de la cistotomía empleamos hilo monofilamento reabsorbible con sistema de autofijación (V-Loc 180, Covidien), que mantiene por sí mismo la correcta tensión de la sutura (figura 11 A a C). Empleando este tipo de suturas se cierra la cistotomía en un único plano. Terminada la sutura se comprueba la estanqueidad del cierre instilando suero salino fisiológico por la sonda urinaria (figura 11 D).

Al igual que en las técnicas descritas anteriormente, el cierre de las incisiones se realiza siguiendo los protocolos establecidos para sutura de pared abdominal.

La figura 12 muestra imágenes del diagnóstico y urolitos extraídos en una de nuestras pacientes.

Figura 9. A. Realización de la cistotomía con bisturí ultrasónico. B. Lavado y aspirado del contenido vesical en el punto de cistotomía (flecha).
Figura 10. A. Aspecto del interior de la vejiga durante la exploración inicial, donde se observan numerosos urolitos, algunos de ellos de más de 10 mm de diámetro (flecha). B. Retirada instrumental de urolitos que se van colocando en una bolsa de extracción (asterisco). C. Resección de un pólipo vesical con sistema de bisturí ultrasónico (flecha). D. Extracción de un urolito con múltiples superficies afiladas. Obsérvese el marcado engrosamiento de la mucosa (asterisco). E. El aspirador-irrigador se introduce en el interior de la uretra para asegurar la eliminación de pequeños urolitos, realizando lavados a presión con suero salino fisiológico hasta su salida por la vulva o el prepucio. F. Exploración final de la vejiga donde se comprueba la completa retirada de los urolitos.
Figura 11. A. Inicio del cierre de la cistotomía con sutura V-Loc. B. Para realizar el primer anudado, la aguja se pasa por el bucle prefabricado (flecha). C. Se realiza una sutura continua. D. Una vez terminado el cierre, se instila suero salino fisiológico en el interior de la vejiga, comprobando la correcta estanqueidad de la sutura (línea entre flechas).
Figura 12. A. Imagen radiológica de una paciente donde se observa la vejiga llena de urolitos de diferentes tamaños. B. Detalle de los 383 urolitos extraídos a la misma paciente mediante cistotomía totalmente laparoscópica.

Discusión

En las dos últimas décadas se ha descrito un aumento en la incidencia de urolitiasis sintomática en las especies canina y felina, por razones que no están del todo claras. Actualmente más del 98 % de los urolitos en gatos y del 50 % en perros están compuestos por oxalato cálcico. La presencia de urolitos en el tracto urinario puede conducir a infecciones urinarias, cistitis, hematuria y obstrucciones ureterales y uretrales.

Obstrucciones ureterales

La ureterolitiasis es la principal causa de obstrucciones ureterales en perros y gatos, aunque las obstrucciones también pueden deberse a lesiones murales o compresión extraluminal. Los nefroureterolitos pueden conducir a obstrucción del flujo urinario, deterioro de la función renal, servir como cultivo bacteriano que induzca la aparición de infecciones urinarias, así como causar hematuria y dolor. Los urolitos de oxalato cálcico no pueden ser disueltos mediante tratamiento médico-dietético, por lo que o bien transitan de modo natural hasta salir del uréter, o deben ser abordados quirúrgicamente para su extracción o desviación del flujo urinario que evite mayor daño de la función renal.

En caso de obstrucción por cálculos de estruvita, también se hace necesario el tratamiento quirúrgico si no se puede demostrar su tránsito por el lumen ureteral en un corto plazo de tiempo, ya que se ha establecido una relación directa entre la duración de la obstrucción y la pérdida irreversible de función renal. Wen et al. y Coroneos et al. evaluaron los daños de la función renal tras realizar obstrucciones ureterales experimentales, demostrando que tras siete días de oclusión, la tasa de filtración glomerular había disminuido permanentemente una media del 35 %, y cuando la obstrucción duraba 14 días este descenso de filtración glomerular ascendía al 54 %. También se comprobó que la normalización de la función renal restante lleva un mínimo de cuatro meses tras la resolución de la obstrucción del flujo urinario.

Sintomatología

Por lo general, la sintomatología que presenta un perro con obstrucción ureteral incluye anormalidades de la micción (incontinencia, estranguria, disuria, polaquiuria, poliuria y hematuria), infecciones urinarias persistentes, dolor abdominal, vómitos, anorexia, depresión y letargia, emanciación, fiebre o hipotermia, masas abdominales, descarga vaginal y prostatomegalia. Los gatos con una o varias obstrucciones ureterales se presentan con síntomas inespecíficos como anorexia, letargia y pérdida de peso. La clínica puede incluir signos asociados a la uremia como vómitos, poliuria y polidipsia, o directamente relacionados a la obstrucción ureteral como estranguria, polaquiuria, hematuria y dolor abdominal.

Beneficios de la laparoscopia

Los cirujanos veterinarios se encuentran cada vez con más frecuencia frente al reto de extraer con seguridad urolitos en el tracto urinario superior de sus pacientes, pero las técnicas quirúrgicas tradicionales son invasivas y se asocian a una elevada morbilidad. El diámetro medio del lumen ureteral de un ejemplar felino sano es de 0,2 a 0,4 mm. En la especie canina el diámetro del uréter oscila entre 1,3 y 2,7 mm. La ureterotomía
es técnicamente exigente debido al reducido tamaño del uréter, especialmente el felino, por lo que es necesario ejecutarla usando un microscopio quirúrgico si se realiza mediante cirugía convencional. La dificultad y complicaciones del tratamiento quirúrgico convencional hacen que muchos pacientes con obstrucciones unilaterales se queden sin recibir tratamiento definitivo tras el fallo del abordaje médico. Hay que tener en cuenta que cuando el tratamiento es solamente médico, la mortalidad asciende al 33 % de los casos, mientras que tras una intervención quirúrgica convencional la tasa se reduce al 21 %. La magnificación que aportan los equipos laparoscópicos permite realizar con seguridad la sutura ureteral, ya que facilita el diferenciar con claridad las diferentes estructuras implicadas. El abordaje laparoscópico elimina el problema del control del temblor, tan necesario para la correcta ejecución de las suturas microquirúrgicas. Todo esto unido favorece una importante reducción de las complicaciones posoperatorias asociadas a este tipo de procedimientos. La principal indicación para la realización de una ureterotomía es la extracción de ureterolitos u otras causas de obstrucción intraluminal. Durante la ureterotomía, el uréter debe ser manipulado muy cuidadosamente y el riego ureteral preservado al máximo para reducir las complicaciones posquirúrgicas. Coincidimos con Hardie y Kyles en nuestra preferencia por realizar la ureterotomía con una incisión longitudinal, que permite su ampliación según sea necesario, y un cierre transverso que reduce considerablemente la posibilidad de estenosis cicatricial, ya que es una de las principales complicaciones que se pueden presentar tras el tratamiento quirúrgico del uréter, junto con la fuga de orina y formación de urinomas.

El uso de stents

La litotricia extracorpórea se está empezando a aplicar con bastante éxito en medicina veterinaria. Sin embargo, Berent (2013) desaconseja el uso de esta técnica en gatos y perros de peso inferior a 18-20 kg. El uso de stents permanentes de doble J es actualmente otro modo de abordar las obstrucciones ureterales, ya que permiten la descompresión inmediata de la pelvis renal y promueven la dilatación ureteral pasiva. Sin embargo, el empleo de tales catéteres a largo plazo es controvertido ya que no está exento de riesgos y complicaciones, como migración, incrustación, retención y fragmentación, sintomatología urinaria por irritación, exposición del tracto urinario superior a mayores presiones durante la micción, dolor en el flanco y un elevado riesgo de infecciones. En patología humana la morbilidad posoperatoria asociada a estos síntomas tras la implantación de un stent ureteral alcanza el 94 %. En su análisis retrospectivo sobre el tratamiento de pacientes con obstrucción ureteral, Kyles observó que el resultado a largo plazo fue mucho más efectivo en los pacientes tratados con cirugía.

En su última evaluación del uso clínico de stents ureterales en gatos publicada en 2014, Berent requirió acceso quirúrgico al uréter para la implantación de dichos catéteres en un 95 % de los casos. De todos esos pacientes, el 46 % requirió la realización de una ureterotomía, cistotomía, combinación de ambas o reimplante ureteral. Todas estas técnicas quirúrgicas se realizaron mediante abordaje convencional apoyado por un microscopio quirúrgico.

Si bien está clara la importancia de los stents cuando la anastomosis tras una ureterotomía no es estanca o tras una endopielotomía, en la actualidad hay estudios en cirugía humana que ponen en entredicho su aplicación cuando no se dan estas circunstancias. Tras la publicación de los resultados de Smith et al. sobre la realización de pieloplastias sin implantación de stents en cirugía urológica pediátrica, Shalhaw et al. evaluaron la realización de pieloplastias laparoscópicas en adultos sin usarlos para prevenir posibles complicaciones. No se encontraron complicaciones asociadas a la ureteroplastia, como fugas de orina o urinomas. Por el contrario, el uso del abordaje laparoscópico, la magnificación obtenida con estos equipos y la ausencia del stent fueron claras ventajas para poder realizar suturas estancas en el uréter. Tanto Smith como Shalhaw observaron que la eliminación rutinaria del uso de estos elementos tras una anastomosis ureteral redujo notablemente el riesgo de infecciones urinarias, ausencia completa de signos del “síndrome del stent” (disuria, aumento de frecuencia urinaria, dolor en el flanco y hematuria) y eliminación de la necesidad de realizar una cistoscopia posterior para la retirada del mismo.

Hasta el momento, todos los estudios en veterinaria que comparan los resultados quirúrgicos con el uso de stents ureterales se basan en los resultados del abordaje quirúrgico convencional. Actualmente apenas existe bibliografía sobre ureterotomías laparoscópicas en cirugía veterinaria, por lo que aún no resulta posible extraer conclusiones de los resultados a largo plazo comparando las ureterotomías laparoscópicas y el uso de stents para resolver estas obstrucciones.

Nefrectomías

En cirugía humana, de las intervenciones urológicas realizadas con técnica laparoscópica la nefrectomía es una de las más comúnmente practicadas. Solo entre 0,3 y 3 de cada 1.000 intervenciones presentan una complicación grave. La mayor parte de las complicaciones en cirugía laparoscópica ocurren durante las primeras intervenciones, ya que estos eventos están claramente relacionados con la curva de entrenamiento de un cirujano; en la medida que se obtiene experiencia, el porcentaje de estas complicaciones disminuye notoriamente. La evolución de las técnicas mínimamente invasivas ha demostrado que, en manos experimentadas, la laparoscopia es una técnica segura en pacientes que requieren cirugía renal ablativa. La primera nefrectomía radical laparoscópica (NRL) fue descrita por Clayman en 1990. Desde entonces, el uso de la laparoscopia para la cirugía renal se ha establecido como el gold standard para este tipo de intervenciones.

Para la descripción de esta técnica en cirugía veterinaria hemos elegido un caso en que la nefrectomía se realizó por una obstrucción ureteral completa e hidronefrosis masiva, que se sospechaba eran debidas a una lesión yatrogénica sufrida por la paciente durante su esterilización. Dicho procedimiento fue realizado por otro veterinario, mediante abordaje con miniincisión en el flanco y extracción del aparato reproductor a ciegas, con un gancho quirúrgico. La paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia renal aguda menos de 48 horas después de dicha intervención. El cuadro que fue tratado pero no investigado adecuadamente. Como puede verse en la figura 7, en esta paciente la disección del uréter nos llevó a identificar el punto de las adherencias fibrosas que ocluían el uréter y lo mantenían unido al colon, confirmando nuestras sospechas de la obstrucción yatrogénica. En casos como este, realizamos la resección del tejido fibroso mediante combinación de disección roma y cortante, con las tijeras conectadas a una fuente de coagulación monopolar.

El abordaje laparoscópico no solo es adecuado para la NRL por causas benignas. Al igual que en cirugía humana, puede ser empleado para la extracción de riñones afectados por otras patologías, incluyendo las tumorales. Así pues, ya en 2004 la Asociación Europea de Urología recomendaba la NRL como la técnica de elección para los carcinomas renales en estadios T1 y T2, considerándola una técnica absolutamente factible, con un nivel de evidencia 2b (basada en al menos un estudio o más, bien diseñados y casi experimentales) y con un nivel de recomendación C (hacerla pese a la ausencia de estudios especialmente diseñados y de buena calidad a tal fin). Actualmente se recomienda también para estadios tumorales más avanzados. La NRL supone un menor trauma quirúrgico que la cirugía convencional, lo que se traduce en menor necesidad de analgésicos, menor pérdida sanguínea, así como estancias hospitalarias y convalecencias más cortas. Estas ventajas, junto a la ausencia de exposición del paquete intestinal al medio, reduciendo la pérdida de calor, evaporación de líquidos y manipulación de las asas intestinales, hacen que los pacientes geriátricos se beneficien igual, sino más, de la NRL en comparación con la cirugía abierta y se recomienda como técnica de elección en pacientes muy mayores y en los obesos, ya que se obtiene un claro beneficio de la reducción del tamaño de las incisiones a la hora de disminuir la tasa las dehiscencias de las suturas, hernias incisionales y otras complicaciones posoperatorias comunes en estos pacientes.

El abordaje laparoscópico también es apto para realizar nefrectomías parciales, si el daño estructural del riñón permite conservar parte del mismo, lo que facilita salvaguardar al máximo la función renal. En este caso, la arteria y la vena renales se ocluyen temporalmente, mientras se realiza la sección y sutura del segmento renal a escindir. La técnica para la resección del segmento renal varía, al igual que en cirugía abierta, según el tipo y localización de la lesión renal. El cierre del parénquima se realiza mediante maniobras de sutura intracorpórea, reinstaurando el riego sanguíneo una vez finalizada la hemostasia del parénquima renal.

Cistotomía

La presencia de urolitos en el tracto urinario inferior puede conducir a infecciones urinarias, cistitis, hematuria y obstrucciones uretrales. A pesar de la evolución de la litotripsia extracorpórea y las técnicas endoscópicas en medicina veterinaria, las limitaciones que ambas tienen para su aplicación en pacientes de reducido tamaño, hacen que la extracción quirúrgica siga siendo la solución más recomendada para el tratamiento de urolitos vesicales que no pueden ser disueltos dietéticamente o que presentan un riesgo de obstrucción uretral. En la actualidad, la cistotomía mediante cirugía convencional es la técnica urológica más realizada en cirugía veterinaria. Rawlings et al. y Pinel et al. han descrito previamente cistotomías asistidas por laparoscopia para la extracción de urolitos vesicales. Una de las ventajas que ambos argumentan sobre la cirugía convencional es la mejor visualización y evaluación del interior de la vejiga y uretra.

En su trabajo, Pinel et al. encontraron casos en los que no fue posible realizar la intervención mediante abordaje asistido por laparoscopia, ya que la vejiga no pudo ser aprehendida y suspendida de la pared abdominal debido al engrosamiento que presentaba, secundario la inflamación vesical crónica. Cuando se emplea el abordaje laparoscópico puro este tipo de alteraciones inflamatorias no interfieren en la ejecución de la intervención ya que la vejiga se abre in situ, independientemente del grosor de la pared. Igualmente, como puede comprobarse en la figura 12 y en contra de lo afirmado previamente por otros autores, no hemos encontrado que el tamaño de los urolitos sea un factor limitante para la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva, ya que en nuestra experiencia, la extracción de urolitos de un diámetro superior a 10 mm es perfectamente factible mediante abordaje totalmente laparoscópico.

Tanto en perros como en gatos, se estima que la extracción incompleta de los urolitos vesicales tras una cistotomía convencional ocurre en un 14-20 % de los casos. Esto constituye una de las principales causas de recurrencia de esta patología. La magnificación que ofrecen los equipos de laparoscopia permite la localización de urolitos de diámetro inferior a 1 mm. Su extracción puede realizarse mediante succión con una cánula de aspiración o con pinzas de agarre, asegurando la completa limpieza del interior de la vejiga, lo que reduce considerablemente las recidivas por esta causa. Además, nuestro equipo emplea la cánula de irrigación para lavar a presión la uretra instilando suero salino hasta ver su salida por la vulva o el prepucio, comprobando de esta manera la correcta funcionalidad del lumen uretral.

Aprendizaje y suturas

El aprendizaje de la cirugía se basa en el dominio de cuatro movimientos esenciales: diéresis, exéresis, hemostasia y síntesis. En la actualidad es inconcebible el que un profesional sanitario realice una intervención quirúrgica sin el adecuado dominio de estas maniobras. La aplicación del abordaje laparoscópico solo cambia la manera de aproximarse al paciente, minimizando el trauma quirúrgico, pero requiere igualmente el completo conocimiento y dominio de las bases de la cirugía. El aprendizaje de la sutura intracorpórea requiere un proceso estandarizado de entrenamiento, así como la adquisición de instrumental especializado. En nuestra opinión, al igual que el aprendizaje de la sutura en la cirugía convencional, la formación en técnicas de sutura intracorpórea se hace imprescindible para poder realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica mediante abordaje laparoscópico, dotando al cirujano de las adecuadas aptitudes para la ejecución de los procedimientos y resolución de posibles complicaciones. No concebimos la práctica de la cirugía sin el correcto dominio de las técnicas de sutura adecuadas para cada intervención, independientemente de que el abordaje empleado sea convencional o laparoscópico.

Nuestro equipo introdujo el uso de las suturas V-Loc (Covidien) en los procedimientos laparoscópicos durante el último año. Cuando empleamos este tipo de sutura, el cierre de la cistotomía se realiza en un único plano, permitiendo una importante reducción de los tiempos quirúrgicos. En todos los casos, tras comprobar la estanqueidad de la sutura, se retira el catéter uretral, sin que se hayan producido complicaciones por fugas o dehiscencia del cierre vesical hasta el momento.

Las suturas V-Loc incorporan un sistema de escamas o barbas que le proporcionan autosujeción, así como un bucle final que evita la necesidad de anudar en el inicio, agilizando la realización de las suturas y disminuyendo los tiempos quirúrgicos. Si bien la especificación técnica indica que tampoco es necesario anudar al final de la sutura, nuestro equipo sigue realizando el anudado manual en este punto para asegurar que no se producen retracciones accidentales del hilo de sutura. Este novedoso hilo se presenta en formato reabsorbible a los 90 días (resistencia a la tensión del 90 % a los 7 días y del 75 % a los 14 días), reabsorbible a los 180 días (resistencia a la tensión del 80 % a los 7 días, del 75 % a los 14 días y del 65 % a los 21 días) y no reabsorbible, con una gran variedad de tamaños y agujas.

Como ya han publicado otros autores en estudios previos de cirugía humana, consideramos el empleo del sistema V-Loc en cirugía laparoscópica facilita la realización de la sutura intracorpórea. Además, su superficie barbada proporciona un sistema antirretorno que facilita el mantenimiento de la tensión de la sutura durante su realización y permite una reducción notable de los tiempos quirúrgicos, a la vez que aumenta la seguridad de las suturas continuas.

Ventajas extra

El abordaje quirúrgico convencional se asocia a una mayor manipulación y exposición al medio ambiente de los órganos abdominales, lo que provoca una notable pérdida de líquidos y temperatura y aumento del íleo posoperatorio. Otras ventajas descritas para las técnicas puramente laparoscópicas son la reducción del dolor posoperatorio y de las posibles complicaciones cardiopulmonares asociadas a cualquier procedimiento quirúrgico. Los tiempos de UCI y hospitalarios totales son considerablemente menores, ya que, en ausencia de patologías concomitantes graves, nuestros pacientes pueden recibir el alta hospitalaria dos horas tras la extubación.

Las técnicas asistidas por laparoscopia son abordajes mixtos entre la cirugía convencional y la cirugía laparoscópica: son más invasivas que los procedimientos laparoscópicos puros, pero requieren menor especialización técnica, lo que permite a cirujanos menos experimentados mantener los tiempos quirúrgicos comparables a los obtenidos mediantes cirugía convencional. Según nuestra opinión, el uso de estos abordajes mixtos debe ser parte del camino hacia la implantación de las técnicas totalmente laparoscópicas, no un objetivo en sí mismos, ya que su aplicación se asocia con la pérdida parcial de las ventajas que la cirugía de mínima invasión conlleva para los pacientes.

Conclusiones
  1. La aplicación del abordaje totalmente laparoscópico en cirugía urológica veterinaria es factible, aportando a los pacientes todas las ventajas descritas para las técnicas mínimamente invasivas sobre la cirugía convencional.
  2. La menor agresividad de los procedimientos totalmente laparoscópicos reducen notablemente el riesgo quirúrgico en pacientes geriátricos y/o con un estado general deteriorado, como suele suceder con los pacientes afectados por obstrucciones de vías urinarias.
  3. La magnificación que aportan los equipos de laparoscopia permite simplificar la realización de procedimientos como la ureterotomía, en comparación con el abordaje quirúrgico convencional, o mejorar los resultados de la extracción quirúrgica de urolitos vesicales, al permitir una exploración y limpieza más detalladas del interior de la vejiga.
  4. Consideramos necesario el aprendizaje y dominio de la sutura intracorpórea para la aplicación y evolución de las técnicas totalmente laparoscópicas en cirugía veterinaria, posibilitando su implantación rutinaria en la práctica clínica habitual.
  5. El uso de las suturas V-Loc simplifica la ejecución de la sutura intracorpórea, facilitando la realización de los procedimientos clínicos.
  6. Consideramos necesaria la realización de estudios prospectivos que permitan evaluar correctamente las aplicaciones del abordaje completamente laparoscópico en cirugía veterinaria, así como su comparación con otras técnicas mínimamente invasivas y con el abordaje quirúrgico convencional.

Los vídeos que aparecen en este artículo se han extraído del canal de Youtube de Nexo Loscertales.

Bibliografía

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