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Interés clínico de la endoscopia urinaria en pequeños animales

Revisión de la técnica


Fausto Brandão [1,2], Diego Casas García [3], Isabel Montenegro Martínez [3], Maurici Batalla i Olivé [4], Jorge Gutiérrez del Sol [5], Cristóbal Frías Rides [6] y Francisco Martínez Gomariz [7]
1.Karl Storz GmbH & Co. – Veterinary
2 Referente Ibérico en Endoscopia y Cirugía de Mínima Invasión
3 Centro Veterinario de Mínima Invasión Canarias (CVMIC)
4 Endoscopia Veterinaria Móvil
5 Cirugía Veterinaria de Mínima Invasión (VETMI)
6 Hospital Veterinario Lepanto
7 Centro Murciano de Endoscopia Veterinaria (CMEV)
Imágenes cedidas por los autores

La endoscopia urinaria es un método de diagnóstico complementario cada vez más utilizado para el diagnóstico de múltiples patologías de las vías urinarias. Esta técnica permite una visualización directa del lumen de las mismas y, con los equipos más actuales, de toda su extensión hasta la pelvis renal en perros medianos-grandes, lo que favorece la recogida de muestras para su estudio laboratorial (histopatología, cultivo microbiológico, etc.) y la obtención de un diagnóstico definitivo o la confirmación de un diagnóstico presuntivo obtenido por otros métodos. Es notable además su poder terapéutico, como en la corrección mínimamente invasiva de uréteres ectópicos intramurales, la litotricia intracorpórea, la implantación de stents en casos de estenosis o el abordaje complementario en el control de neoplasias urinarias (carcinoma de células transicionales).

Indicaciones

La exploración endoscópica de las vías urinarias está indicada en todos aquellos procesos que cursen con estranguria, disuria, polaquiuria, hematuria o piuria, asociadas o no, a otros signos complementarios que puedan indicar enfermedad renal o urinaria como es la fiebre en casos de pielonefritis o signos agudos/crónicos tras un abordaje urinario por otros métodos convencionales. Además, ante un diagnóstico presuntivo, la endoscopia urinaria permite la confirmación del mismo, asociada a la recogida de muestras de forma apropiada, en el caso de los carcinomas, donde están contraindicados otros abordajes como las citologías ecoguiadas, por el riesgo de diseminación tumoral a otros planos anatómicos. La endoscopia urinaria tiene una importancia enorme en la hematuria de las vías superiores, ya que permite la observación de la apertura de los uréteres en la vejiga, pudiendo determinar si el sangrado es de origen superior o si es uni o bilateral. Actualmente esto sólo es posible con el empleo de otros métodos diagnósticos como la radiología intervencionista, que requiere del cateterismo selectivo utilizando contraste bajo control fluoroscópico lo que, por el momento, es de difícil acceso a la comunidad veterinaria.

Otro potencial interés clínico es la demostración y documentación endoscópica de glomerulaciones en la pared vesical y su posible biopsiado para su posterior estudio histopatológico y cultivo microbiológico, ante un diagnóstico presuntivo de cistitis intersticial felina.

Figura 1. Óptica rígida de 2,7 mm x 18 cm y 30º, vainas e instrumental.

Equipamiento

Con respecto al abordaje endoscópico es importante distinguir en pequeños animales, la especie y el género. En los gatos, debido a su tamaño, los equipos están restringidos, y en macho sólo es posible utilizar mini-cistoscopios semirrígidos, con un diámetro alrededor de 1 mm y aproximadamente 20 cm de longitud. La transmisión de la imagen está basada en fibra óptica, reduciendo así el campo visual, sin permitir el paso simultáneo de instrumental para, por ejemplo, la recogida de muestras. En las gatas, en su gran mayoría es posible el paso de endoscopios rígidos de 1 a 2,7 mm de diámetro con sus vainas de examen y trabajo (figura 1).

Figura 2. Videoendoscopio digital de 2,8 mm x 70 cm (chip CMOS) y canal de trabajo de 3,6 Fr.

Algunas de ellas incluso poseen canal de trabajo para el paso de instrumental (pinzas de biopsia, agarre, cepillos, cestillas, catéteres, asas o electrodos monopolares), y permiten un rango de intervenciones más amplio. Actualmente es posible el empleo de modernos videoendoscopios digitales de 2,8 mm (chip CMOS) (figura 2) o fibroendoscopios de 3 mm (figura 3), con canal de trabajo lo que aumenta más la flexibilidad de los procedimientos, incluso con el uso de láseres de diodo y holmium (figura 4).

En perros machos debido a la anatomía de su uretra, sólo es posible el examen en aquellos individuos cuyo diámetro uretral permita el paso de un endoscopio flexible con diámetro de 2,8 o 3 mm. Aunque la uretra sea muy distensible, la uretra peneana es la porción que presenta un obstáculo técnico (el hueso peneano). En algunos casos la alternativa consiste en la realización de una mini-uretrostomía sobre el arco isquiático, permitiendo el paso craneal hacia vejiga de un endoscopio rígido. En hembras de la especie canina lo más frecuente es el empleo rutinario de ópticas rígidas de distintos diámetros (muy frecuentemente de 2,7 mm y 18 cm de longitud) las cuáles, en combinación con sus vainas, permiten un trabajo completo proporcionando imágenes de alta calidad diagnóstica. Se pueden, de igual forma, utilizar endoscopios flexibles de reducido diámetro como los de 2,8 y 3 mm, con longitudes desde 75 hasta 100 cm, lo que en animales de tamaños superiores posibilita la exploración e intervención a nivel de la pelvis renal. Los endoscopios flexibles veterinarios para su empleo en el sistema urinario poseen la capacidad de deflexión que puede llegar, en algunos casos, de 180 a 270º, lo que les dota de una maniobrabilidad excepcional, permitiendo la entrada en uréteres y riñón mediante el uso de guías hidrofílicas.

Aunque existan en el mercado endoscopios flexibles de diámetros más reducidos (< 2,8 mm), su uso está limitado a medicina humana por su coste inaccesible en la clínica veterinaria diaria.

Revisión de la técnica

La exploración de las vías urinarias bajas, sobre todo en hembras, es muy sencilla, ya que el acceso al meato uretral, uretra pelviana y vejiga es rectilíneo, por lo que se adapta al paso de ópticas rígidas adecuadas al tamaño de la paciente. Aun así, como se ha descrito anteriormente, cuando es necesario hacer un examen endoscópico de vías urinarias altas, en perras se defiende el uso de un vídeo o fibroendoscopio flexible de reducido diámetro (≤ 3 mm), guiado mediante guía hidrofílica a nivel ureteral. En casos de distensión ureteral en gatas, en ocasiones también es posible el paso de un equipo de estas características.

De acuerdo con la preferencia del endoscopista, las hembras se pueden posicionar en decúbito esternal o dorsal, aunque este último sea la técnica más popular, teniendo en cuenta que la imagen se presenta invertida, de cara a la exploración.

Cuando se tiene acceso a un mini-cistoscopio (1 mm), los gatos machos se posicionan en decúbito esternal, permitiendo un acceso lineal en dirección craneal. Estos equipos poseen generalmente un extremo distal de 0º lo que en la mayoría de los casos no permite la visualización adecuada de los meatos ureterales.

En perros machos es frecuente el decúbito dorsal o lateral, de acuerdo con la preferencia del endoscopista. Si el acceso requiere una mini-urestrostomía en la región del arco isquiático, para uso de ópticas rígidas, generalmente se posiciona el paciente en decúbito esternal, lo que permite un acceso adecuado a la uretra pelviana y vejiga.

Los orificios ureterales se insertan dorsalmente a ambos lados del trígono, presentándose en la imagen endoscópica del animal en decúbito dorsal en posición ventrolateral, por lo que se defiende el empleo de ópticas de 30º que permiten a través de su giro una visualización fácil de los mismos (figura 5).

Figura 5. Meato ureteral en vejiga.

La uretra tiene una apariencia muy similar en ambas especies, pero en los perros machos la porción de la uretra prostática es muy fácil de distinguir por sus pequeñas aperturas (“poros”) en la pared del lumen.

Respecto a las vías superiores, y con especial enfoque a la pelvis renal, se puede emplear un abordaje de mínima invasión, sobre todo para resolución de cuadros clínicos de nefrolitiasis, lo que se traduce en un acceso transabdominal con utilización de endoscopios rígidos y sus vainas de trabajo. Para ello, y bajo introducción ecoguiada de una aguja transabdominal hacia la pelvis renal, se introduce una guía que servirá para orientar la introducción y paso del sistema de endoscopia hasta la ubicación deseada. Esta técnica desafortunadamente no está ampliamente reconocida por los veterinarios generalistas, pudiendo tener un número más elevado de procedimientos mínimamente invasivos frente a nefrotomías por laparotomía, procedimientos que presentan un porcentaje importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con signos clínicos manifiestos.

Manejo anestésico

La valoración endoscópica del tracto urinario debe realizarse siempre bajo anestesia general inhalatoria, incluso combinada con epidural. Como alternativa podría emplearse una anestesia total intravenosa (TIVA). En la gran mayoría de los casos, al contrario que en otros procedimientos, no es necesario un plano anestésico muy profundo, ya que la estimulación al paciente es baja con una buena técnica endoscópica. Aun así, se requiere anestesia y analgesia adecuadas para prevenir cualquier movilidad del paciente, evitar traumas iatrogénicos y poner en riesgo también a los equipos.

La endoscopia urinaria no requiere un protocolo anestésico concreto, sino que debe adaptarse al tipo de paciente y a su clasificación A.S.A. Todos los pacientes deben de ser monitorizados antes, durante y después del procedimiento, debiendo incluir al menos un ECG junto a pulsioximetría y capnografía.

Técnicas auxiliares

Biopsias

Es posible, con este tipo de técnicas, la obtención de biopsias para su cultivo microbiológico y su estudio anatomopatológico, bajo visualización directa de lesiones que proyecten hacia el lumen uretral, vesical o incluso a pelvis renal, con la finalidad de obtener un diagnóstico preciso sin interferencia de otros planos anatómicos (figura 6).

Figura 6. Biopsia de neoplasia uretral.

Citología mediante cepillo

La obtención de muestras para su estudio citológico puede realizarse mediante cepillo directamente en lesiones que se proyecten en el lumen. Aunque puedan no ser totalmente diagnósticas, pueden presentar ventajas de cara a la incapacidad de otra alternativa con mayor poder diagnóstico. Las preparaciones se deben extender y fijar de inmediato en portaobjetos para su posterior tinción e interpretación en el laboratorio.

Esta metodología puede resultar sencilla en carcinomas que exfolian con facilidad como el carcinoma de células transicionales, evitando así la siembra de células tumorales.

Histopatología y microbiología

Las muestras de tejido obtenidas con instrumental de endoscopia urinaria, suelen ser reducidas, por lo que se recomienda realizar múltiples tomas, incluso en profundidad cuando sea posible, de cara a maximizar su poder diagnóstico. El procesado y manejo de las muestras debe ser muy cuidadoso para no destruir la arquitectura del tejido. Deben ser enviadas en botes apropiados con formalina o refrigerados, para someterse respectivamente a histopatología y/o cultivo microbiológico. El envío al laboratorio no debe demorarse, ya que con el tiempo las muestras también pierden calidad. Las tomas de biopsia deben ser depositadas en papel de filtro con formalina en dilución adecuada y dentro de un soporte ajustado para este fin, y deben quedar correctamente identificadas. La toma de muestras en pared vesical destinadas a cultivo microbiológico pueden tener especial interés en infecciones de tracto urinario recurrentes, donde la identificación del agente tan solo pueda ser posible con este método, ya que algunas cepas se alojan dentro del tejido, cronificando los signos clínicos.

La aspiración con catéter a través del canal de trabajo no es una técnica rutinariamente empleada por los endoscopistas, pero en algunos casos puede estar dotada de valor diagnóstico, ya que permite la obtención de muestras de una región específica del tracto urinario.

Ejemplos diagnósticos en endoscopia urinaria

Neoplasias de tracto urinario

El carcinoma de células transicionales es la neoplasia más frecuente en vías urinarias bajas en pequeños animales. Está ampliamente documentada la predisposición racial, así como la relación con factores ambientales que podrían estar involucrados en su desarrollo, similar a lo descrito en humanos. La endoscopia permite la recogida adecuada de muestras bajo visualización directa (figura 7), así como un soporte terapéutico complementario a los protocolos de quimioterapia, mediante la utilización simultánea de láser diodo, que pueden de forma muy importante disminuir y vaporizar el tejido tumoral, ya que la cirugía abierta está contraindicada por elevado riesgo de diseminación. El procedimiento se puede repetir en distintas sesiones, contribuyendo a mantener permeable el tracto urinario.

Uraco persistente

La presencia de uraco persistente es una causa de infecciones crónicas recurrentes. Aunque los estudios radiográficos con agentes de contraste puedan documentar adecuadamente muchos casos de la enfermedad cuando la endoscopia no está disponible, la cistoscopia es el método ideal para documentar la alteración anatómica de manera precisa con una imagen del órgano sin necesidad de interpretación.

Litiasis

La endoscopia urinaria puede permitir la documentación adecuada y la confirmación del diagnóstico de litiasis así como su tratamiento efectivo por vía mínimamente invasiva, evitando cirugías complicadas, y ofreciendo numerosas ventajas para los pacientes. Aún más, la endoscopia o las técnicas quirúrgicas endoscópicamente asistidas, permiten una visualización excepcional del tracto urinario con magnificación e iluminación que de otra forma sería imposible, lo que se traduce en un alto nivel de eficacia con respecto a la remoción de urolitos (figura 8).

La remoción de urolitos se facilita con el empleo de instrumentación adecuada como lo son las pinzas de agarre, asas metálicas y cestillas, a través de los canales de trabajo de la vainas endoscópicas (figura 9).

Figura 9. Extracción de urolito mediante cestilla de Dormia.

La litotricia extracorpórea ha sido durante muchos años la alternativa más cómoda, pero actualmente está en desuso y sólo se emplea como alternativa cuando no es posible intervenir de otra forma o se intenta evitar procedimientos en los uréteres.

En la actualidad el “gold-standard” es la litotricia intracorpórea con la utilización de sistemas láser (habitualmente láser de Holmium) (figura 10), permitiendo la fragmentación y desintegración de urolitos de gran tamaño, hasta una tamaño que permita su extracción endoscópica con instrumental o por drenaje.

Figura 10. Litotricia con láser de Holmium.

Ectopia ureteral

La ectopia ureteral es la segunda causa más frecuente de incontinencia urinaria en pequeños animales. Su diagnóstico suele producirse antes del año de edad y las expresiones dominantes son la ectopia extramural en gatos y la ectopia intramural en perros. La endoscopia se postula como el examen complementario con mejor sensibilidad para el diagnóstico de uréteres ectópicos frente a los estudios contrastados, incluso la ecografía.

La uretrocistoscopia permite el paso de fibras de láser de diodo, posibilitando la apertura en la vejiga de gran parte de los uréteres intramurales. Esto se traduce en la mayoría de los casos en una resolución del problema sin necesidad de cirugía convencional y sin morbilidad para el paciente.

Estenosis

Las estenosis en vías urinarias suelen ocurrir generalmente como consecuencia de un trauma agudo/crónico o por procesos inflamatorios. Frente a signos urinarios tras la realización de sondajes poco cuidadosos se pueden inducir cambios y traumas en la mucosa uretral que posteriormente resultan en cicatrización circunferencial o segmentaria con estenosis. Las estenosis afectan con más frecuencia a los machos, sobre todo en aquellos con historial de litiasis vesical, ya que con el desplazamiento de los cálculos se puede producir obstrucción de la uretra induciendo a cambios en su mucosa (figura 11). A medida que aumenta la obstrucción al flujo de orina, la presión hidrostática intravesical fuerza aún más los cálculos hacia el extremo distal del pene, alojándose así muchas veces dentro del hueso peneano, lo que puede desarrollar estenosis si no es intervenido de forma adecuada.

Figura 11. Estenosis uretral.

Cistitis intersticial

La cistitis intersticial felina es posiblemente la causa más frecuente de enfermedad de vías urinarias bajas en la especie felina. Suele ser un diagnóstico de exclusión, frente a otras enfermedades. Mediante el empleo de la endoscopia urinaria, en gatos machos es posible comprobar las glomerulaciones características en la pared vesical distendida, mientras que en hembras la visualización se puede acompañar de la toma de biopsias para histopatología. El envío de pacientes para estos estudios puede también ayudar a entender mejor la enfermedad, ya que las publicaciones de estudios endoscópicos son escasas.

Complicaciones

Generalmente, las técnicas de endoscopia urinaria tienen muy bajo riesgo y complicaciones, y son seguras en la mayoría de los pacientes. La aparición de iatrogenias es extremamente rara, aunque una ligera hematuria transitoria puede suceder en algunos casos.

Empleando de forma adecuada la instrumentación accesoria rara vez se producen daños a los tejidos que puedan generar posterior cicatrización, fibrosis y estenosis.

Las complicaciones más frecuentes dependen generalmente del estado clínico del paciente, ya que por ejemplo en casos de obstrucción renal, ureteral, vesical o uretral las consecuencias orgánicas y metabólicas pueden producir una morbilidad muy importante.

Conclusiones

El poder diagnóstico y terapéutico de la endoscopia se está reconociendo cada vez más en la clínica veterinaria, convirtiéndose en un método aliado muy presente y determinante, asociado a otras metodologías que complementan la exploración del tracto urinario inferior y superior. El intercambio de comunicación entre el veterinario clínico y el endoscopista es de gran importancia, ya que los procedimientos dependen directamente del equipamiento y el paciente en cuestión.

La estandarización en los protocolos de recogida de muestras adecuadas y su interpretación incrementa la sensibilidad frente al diagnóstico de patologías infecciosas, inflamatorias e incluso neoplásicas.

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