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Neurocirugía intracraneal

Este tipo de intervenciones deben ser planificadas cuidadosamente para garantizar su éxito


Juan J. Mínguez [1,2], Valentina Lorenzo [2]
1. Hospital Veterinario Guadiamar. Sanlúcar la Mayor, Sevilla
2. Neurología Veterinaria. Getafe, Madrid
Imágenes cedidas por los autores

La cirugía del Sistema Nervioso Central no se limita exclusivamente a la médula espinal, sino que incluye además todo lo relacionado con la patología quirúrgica intracraneal. Tradicionalmente los abordajes al cráneo han sido poco utilizados en la práctica quirúrgica veterinaria; sin embargo, el desarrollo e implantación de las técnicas de imagen avanzada, especialmente en la última década, han impulsado el aumento de estos procedimientos en los centros de referencia que cuentan con una unidad de neurocirugía.

Generalidades

Como consideraciones generales sería conveniente recordar que, como en el resto de intervenciones quirúrgicas, el conocimiento de la anatomía es fundamental y condición indispensable para poder realizar dichos procedimientos con éxito. Los errores en el reconocimiento, localización o manipulación de las estructuras intracraneales pueden pagarse con graves consecuencias para la vida del paciente. Por este motivo, estas intervenciones deben ser cuidadosamente planificadas con todo el equipo quirúrgico, que incluirá al menos al neurocirujano, su ayudante y el anestesiólogo al mando, ya que una maniobra no prevista por parte de cualquiera de ellos puede variar notablemente el rumbo de la intervención (figura 1).

Figura 1. La planificación y el trabajo en equipo entre neurocirujanos y anestesiólogos en cirugía craneal es crucial para evitar complicaciones y aumentar las posibilidades de éxito.

El acceso a las estructuras intracraneales se realiza retirando parte de los diferentes huesos del cráneo. Así pues, en líneas generales será necesario conocer la localización exacta de la lesión para limitar la ventana ósea al área necesaria, y de ahí la importancia en estos casos de las técnicas de imagen avanzada.

Las vías de abordaje al neurocráneo suelen ser: transfrontal para acceder a la corteza frontal y bulbos olfatorios, rostrotentorial para el abordaje a casi los dos tercios proximales del hemisferio cerebral, craniectomía de la fosa caudal para acceder al lóbulo occipital y ángulo cerebelopontino, y abordaje suboccipital para tener acceso al cerebelo y a la médula oblongada.

La neurocirugía intracraneal se realiza para acceder al encéfalo, principalmente a los hemisferios cerebrales, y en algunas ocasiones al cerebelo, los ventrículos y la médula oblongada. Este tipo de intervención se realiza para descomprimir en casos de fracturas con hundimiento óseo, o bien para la extirpación o biopsia de lesiones encefálicas, el drenaje quirúrgico de infecciones o el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR), como en los casos de hidrocefalia, entre otros.

Técnicas quirúrgicas más habituales en cirugía craneal

Craniectomía rostrotentorial

Se utiliza para el abordaje de lesiones localizadas en la región dorsolateral de los lóbulos temporal, parietal u occipital. Tras reflejar lateralmente la musculatura temporal se realiza una ventana ósea más o menos amplia, según las necesidades, en el hueso parietal, con la posibilidad de extenderse sobre el aspecto caudal del hueso frontal pero evitando la invasión del seno frontal (figuras 2 y 4).

Figura 2. Representación de los abordajes para craniectomía rostrotentorial (fondo verde) y caudotentorial (fondo violeta).
Figura 4. Imágenes de craniectomías rostrotentoriales. En la situada a la izquierda puede observarse la protrusión de la circunvolución supra y ectosilviana (flecha) justo antes de la extirpación del tumor intraaxial (resultado histopatológico: oligodendroglioma) que la producía. En la imagen de la derecha puede observarse un gran hematoma temporal subdural que requirió de su extirpación quirúrgica.

Los límites de seguridad son: rostralmente el seno frontal, caudalmente el seno transverso ligeramente rostral a la sutura parietooccipital, dorsalmente el seno sagital situado en la línea media y ventralmente el limitante anatómico lo constituye el arco zigomático, que es la barrera anatómica que no permite la extensión distal. En ocasiones la craniectomía puede ser de pequeño tamaño para toma de biopsia guiada por ecografía o tomografía computarizada (TC), o bien para la aplicación de un drenaje ventriculoperitoneal en los casos de hidrocefalia (figura 3).

Figura 3. A la izquierda imagen intraoperatoria donde puede observarse el dispositivo de drenaje que consta de una válvula (parte central ovalada) con la salida a su izquierda del tubo de drenaje que se dirige vía subcutánea hacia el abdomen y con una entrada a la derecha de la parte del tubo que se inserta en el cráneo. La craniectomía es de un grosor aproximado al del tubo de drenaje. A la derecha, cachorro de Bulldog Francés pocas horas después de la intervención.

Este abordaje puede ampliarse caudalmente para acceder al ángulo cerebelopontino, combinarse con otros abordajes o incluso con una craniectomía bilateral.

Craniectomía de la fosa caudal o caudotentorial

Similar a la anterior pero localizada caudalmente e implicando al hueso parietal, al occipital y al hueso tentorio adyacente. Con este abordaje se accede al aspecto caudal del lóbulo occipital y al ángulo cerebelopontino. Si es necesario puede ligarse el seno transverso para conseguir mejor exposición del tejido nervioso. Debe tenerse presente que, aunque puede combinarse con un abordaje bilateral, la oclusión de ambos senos transversos no es posible sin entrañar un alto riesgo para la vida del paciente (figura 5).

Figura 5. Representación de los abordajes para craniectomía transfrontal (derecha) y caudotentorial (izquierda).

Craniectomía transfrontal

Permite el acceso a la fosa rostral y, de este modo, a los lóbulos frontales y bulbos olfatorios. La ventana ósea implica la retirada de parte del hueso frontal accediendo previamente al seno frontal y posteriormente a la lámina interna de dicho hueso. Es un abordaje útil para la extracción de neoplasias de la fosa rostral, y también para todas las lesiones que se extienden desde la cavidad nasal hacia el cráneo a través de la lámina cribosa etmoidal (neoplasias, granulomas fúngicos, abscesos o granulomas por cuerpo extraño por ejemplo). Al finalizar el procedimiento resulta muy conveniente realizar un buen sellado de la lámina interna y, sobre todo del defecto de la meninge para limitar las posibles complicaciones (evita el contacto del aire con la cavidad endocraneana y así el riesgo de neumoencéfalo) (figura 6).

Figura 6. Imagen intraoperatoria (izquierda). Craniectomía transfrontal para extirpar el tumor visible en la imagen de resonancia magnética de la derecha (flecha amarilla). El análisis histopatológico confirmó el diagnóstico de meningioma.

Craniectomía suboccipital

Consiste en un abordaje a la parte posterior de la fosa caudal mediante resección de parte del hueso occipital agrandando el foramen magno lateral y dorsalmente. Los límites laterales son los senos transversos y, dorsalmente, la unión de ambos con el seno sagital a pocos milímetros bajo la cresta occipital. Mediante este abordaje se tiene acceso al cerebelo, cuarto ventrículo y bulbo olfatorio. Puede prolongarse caudalmente mediante laminectomía dorsal del atlas para poder tener acceso a lesiones que se extiendan hacia los primeros niveles de la médula cervical (figura 7).

Figura 7. A la izquierda, imagen de resonancia magnética en la que puede observarse una lesión extraaxial compatible con meningioma (flecha amarilla izquierda). A la derecha, imagen intraoperatoria del mismo paciente en la que puede observarse la úvula del vermis (flecha azul), la médula espinal (segmento cervical C1 - flecha verde) y el lugar en el que se encontraba el tumor cuya histopatología confirmó que se trataba nuevamente de un meningioma (flecha amarilla derecha).

Complicaciones asociadas a la cirugía craneal

Principales complicaciones en cirugía craneal
  • Trauma iatrogénico: aumento de la PIC y herniación cerebral.
  • Compromiso vascular y/o hemorragia intraoperatoria.
  • Neumonía por aspiración.
  • Disfunción respiratoria por daño del tronco del encéfalo.
  • Crisis epileptiformes.
  • Neumoencéfalo (especialmente en craniectomías transfrontales).
  • Meningitis/encefalitis (especialmente en craniectomías transfrontales).
  • Compresión encefálica por la musculatura (craniectomías extensas).

La intervención quirúrgica en sí, con la extirpación de una lesión intracraneal, puede producir un deterioro transitorio del estado neurológico del paciente, algo que debe conocer de antemano el propietario.

Por otro lado, para limitar las complicaciones y obtener los mejores resultados, es necesario un minucioso conocimiento de la anatomía quirúrgica y neuroanatomía, ya que una complicación frecuente en pacientes neuroquirúrgicos es el daño iatrogénico. Sin duda, al tratar con tejidos delicados e irremplazables, las complicaciones en estas cirugías pueden conllevar consecuencias mucho más serias que en otras especialidades, como parálisis, creación de foco epileptógeno o incluso la muerte del paciente. En el cuadro se recogen las principales complicaciones descritas para estas técnicas neuroquirúrgicas.

Cuidados posoperatorios

Los cuidados posoperatorios del paciente neurológico son tan importantes para su total y temprana recuperación como la cirugía precedente. En términos generales, estos cuidados son más sencillos y fáciles de administrar en animales ambulatorios, pacientes de pequeño tamaño, no agresivos y sin otros problemas concomitantes (médicos, ortopédicos, etc.). Los perros de gran tamaño con problemas de larga recuperación son más difíciles de atender, ya que necesitan un equipo dedicado a su cuidado.

En líneas generales, y siempre en función de su estado, los pacientes deben permanecer hospitalizados al menos 72 horas después de la intervención, durante las que se realizarán sucesivos exámenes físicos y neurológicos que permitan monitorizar la evolución. Cuando existen déficits neurológicos graves prequirúrgicos o deterioro posquirúrgico puede aumentar el tiempo de hospitalización hasta que el paciente sea capaz de mantener sus constantes vitales, ingerir agua y alimento sin riesgo, se tenga un control razonable de la micción o se observe una clara tendencia a la recuperación.

Los cuidados básicos incluyen una adecuada hidratación y aporte nutricional, así como mantener al paciente limpio, seco y bien acolchado en todo momento. Existen varios tipos de superficies almohadilladas no retentivas, colocadas sobre rejillas que pueden utilizarse con el fin de evitar contaminación fecal y urinaria.

Es conveniente que mantengan la cabeza algo elevada, especialmente en los primeros momentos después de la intervención, y evitar realizar presión sobre el cuello –para no dañar el retorno venoso– o presión abdominal (evitar vaciar la vejiga por presión manual), que pueden aumentar de forma secundaria la presión intracraneal (PIC).

Es necesaria la rotación del paciente, de forma periódica (de manera ideal cada 3-4 horas) para evitar problemas por decúbito, como úlceras por presión, neumonía, etc. Si es posible, es necesario levantar al paciente varias veces al día, para aliviar la piel de las presiones del decúbito, y proceder a una sesión de fisioterapia (figura 8).

Figura 8. Paciente en recuperación anestésica tras la realización de una craniectomía transfrontal (paciente de la figura 6).

Fisioterapia y rehabilitación

Dependiendo del caso, la introducción gradual de ejercicio moderado por manos expertas, que fomente la recuperación funcional de la musculatura, la transmisión nerviosa, la propiocepción, etc. es vital para el éxito final de muchos casos, sobre todo los más afectados. Sin entrar en demasiados detalles, esto incluye técnicas como el masaje muscular, la estimulación eléctrica, ejercicios pasivos, ayuda a la estación, paseos controlados, hidroterapia, natación asistida, etc.

El tratamiento médico, como en otros procedimientos quirúrgicos debe incluir antibioterapia (cefalosporinas, sulfa-trimetoprim o quinolonas principalmente), antiinflamatorios no esteroideos (preferiblemente inhibidores selectivos de la COX-2) y analgésicos (metadona, fentanilo transdérmico o tramadol en casos necesarios). En los casos en los que existiera una epilepsia sintomática previa, en los que se reseca tejido cortical hemisférico, especialmente temporal o aquellos en los que se produce un aumento secundario de la PIC, es recomendable el uso de anticonvulsivantes (imepitoina o fenobarbital como primera opción terapéutica) que pueden ser necesarios de por vida, y no se deben retirar hasta que el paciente mantenga un periodo de al menos seis meses sin ningún episodio epileptiforme.

Lo que el neurocirujano debe tener presente

  • Las zonas accesibles al encéfalo son, en una sección transversal, aquellas que se corresponden con la porción dorsal comprendida entre las 8 y las 4 como representación gráfica de las horas de un reloj (figura 9).
  • Aunque los mejores pronósticos los ostentan las lesiones extraaxiales, algunas intraaxiales también pueden ser operadas con éxito.
  • El tronco encefálico es considerado un área de mal pronóstico para la cirugía craneal debido a su profundidad y a lo delicado de su anatomía funcional, algo que puede ser diferente cuando se afecta la porción situada en la fosa caudal.
  • En la extirpación de tumores cerebrales, conviene tener siempre presente el criterio de precaución y no agravamiento, por lo que se debe evaluar siempre la posibilidad de dejar parte del tejido para su posterior ataque mediante quimioterapia frente al riesgo de intentar extirpar el 100 %.
  • Necesita trabajar verdaderamente en equipo y confiar en su anestesiólogo y en el equipo de cuidados intensivos ya que el éxito de estas cirugías viene precisamente del trabajo conjunto de especialistas. Por lo tanto, el éxito y también la responsabilidad deben ser compartidos.
Figura 9. Imagen de resonancia magnética en plano transverso en el aspecto rostral del tercer ventrículo en la que se representan las zonas del encéfalo accesibles quirúrgicamente (flecha azul).

Lo que el propietario debe conocer

Antes de someter a un paciente a una intervención de estas características es conveniente asegurarse de que el propietario entienda el contexto de la patología por la que va a ser intervenido el paciente, pero también de las posibles consecuencias y complicaciones que puede tener una cirugía de estas características. Algunas de estas advertencias que los autores consideran importantes se recogen a continuación:

  • El propietario debe conocer las estadísticas de éxito, así como el tipo y frecuencia de las posibles complicaciones.
  • Si el paciente presenta epilepsia previa, es necesario advertir que es probable que continúe con ella, en cuyo caso la cirugía sirve para prolongar la vida del paciente o evitar un deterioro mayor.
  • Si el paciente no padecía epilepsia, la craniectomía y, sobre todo, la exéresis de tejido cortical puede inducir una epilepsia estructural que necesitará tratamiento generalmente de por vida.
  • Los pacientes intervenidos de cirugía intracraneal deben evitar movimientos bruscos de la cabeza (evitar juegos con mordedores, palos, etc.) al menos las 4-6 primeras semanas. Igualmente, se deben extremar los cuidados para que no aparezcan toses o vómitos, lo que puede repercutir en un aumento puntual de la presión intracraneal y producir graves consecuencias especialmente en los primeros días (evitar cambios bruscos de temperatura y de dieta, administrar la medicación con comida y protectores gástricos previos, así como evitar alimentos no habituales).
  • Evitar los collares y pasear a estos pacientes con arnés, al menos durante las primeras 4-6 semanas.
  • En los casos neurooncológicos, es necesario advertir al propietario de que el éxito de la cirugía podrá aumentarse si se continúa con la evaluación y tratamiento por parte de los oncólogos.

Bibliografía

- Jaggy A. Small Animal Neurology: an illustrated text. Schlutersche ed. 2010.
- Platt S. R BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. 2014.
- Sessums K1, Mariani C. Intracranial meningioma in dogs and cats: a comparative review. Compend Contin Educ Vet. 2009 Jul;31(7):330-9.
- Tobias K, Johnston SA. Intracranial Neoplasia. En: Veterinary Surgery: Small Animal Volume I. Elsevier 2012.

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