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M.V. Nicolás Bertero y M.V. Juan Manuel Molina
Centro Médico Veterinario Parque
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Las afecciones neurológicas, tanto de origen central como periférico, suponen un desafío importante para el médico veterinario en la clínica diaria y más aún cuando es complicado poder acceder a los estudios complementarios que son necesarios para llegar a un diagnóstico certero. Es por situaciones como estas o, muchas veces, por propietarios que no colaboran al tratarse de problemas que requieren tiempo y dedicación, que un gran grupo de veterinarios se sienten agobiados cuando un paciente “neurológico” entra por la puerta de la clínica.

Por todo esto es importante tener presentes las patologías más comunes que comprometen al sistema nervioso, para poder comunicar y empatizar con los propietarios, quienes son una herramienta fundamental a la hora de abordar un paciente con problemas neurológicos, tanto en un aspecto diagnóstico como terapéutico.

La polirradiculoneuropatía periférica es una enfermedad adquirida de curso agudo o crónico de carácter inflamatorio, que afecta las raíces nerviosas y nervios periféricos generando cuadros de debilidad, ataxia, déficit propioceptivo, paresia ascendente e hipo o arreflexia en los miembros, de forma bilateral. Principalmente se encuentran afectadas las vías motoras, preservando el animal la sensibilidad.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la experiencia y los hallazgos clínicos. Los análisis de laboratorio no resultan alterados en la mayoría de los casos, siempre y cuando no se produzcan complicaciones asociadas al estado de postración del paciente. No existe un estudio específico que confirme el diagnóstico, aunque es frecuente y de mucha ayuda recurrir a la electromiografía para demostrar la alteración en los parámetros de respuesta a los impulsos eléctricos.

No existe tratamiento específico; solo es de utilidad la fisioterapia para evitar la atrofia muscular durante el tiempo necesario hasta la remisión de los signos. Es controvertida la utilización de corticoides.

Caso clínico

Se presenta en la clínica un Rottweiler hembra, entera, de 5 años, con debilidad en miembros posteriores. El cuadro había comenzado hacia aproximadamente un mes de forma aguda. El paciente se encontraba con el plan sanitario al día y los propietarios manifiestan que no sufrió ningún tipo de traumatismo. A su vez convive con otro perro, el cual se encuentra en perfecto estado.

Al momento de acudir a la clínica, ya se había realizado una radiografía de cadera con incidencia ventro-dorsal, en la cual no se observaban alteraciones (figura 1).

Figura 1. Radiografía V-D de cadera sin alteraciones.

En el examen clínico general, se hace evidente a la marcha una debilidad con ataxia e hipermetría de miembros posteriores. El estado de conciencia es normal.

Al examen particular puede evidenciarse debilidad, hipotonía, arreflexia (reflejos tibial craneal, patelar y ciático), propiocepción retardada en miembros posteriores (figura 2), sin encontrar ninguna alteración en miembros anteriores.

Figura 2. Se evidencia la debilidad e imposibilidad de adoptar una postura normal de miembros posteriores, acentuada por un suelo medianamente resbaladizo.

Tampoco se encontró dolor en la realización de las maniobras semiológicas. Constantes fisiológicas normales, pares craneales sin afectación.

Por todo lo antes mencionado, se plantearon los diagnósticos diferenciales (cuadro a continuación) y los procedimientos a seguir. Se indicó una radiografía de columna con foco en L5 e incidencia latero-lateral, y se comenzó un tratamiento sintomático con firocoxib (5 mg/kg cada 24 h. durante 5 días).

Diagnóstico diferencial de polirradiculoneuropatía periférica

Polirradiculoneuropatía periférica Polirradiculoneuropatía distal Polirradiculoneuropatía de los Rottweilers Miastenia gravis Toxoplasmosis Neosporosis Hipotiroidismo Síndrome de Wobbler Neoplasia intracraneana

A los siete días de indicada la radiografía, vuelve a la clínica donde se evidencia la evolución desfavorable del cuadro, con tetraplejía de tipo flácida y arreflexia. Se toma una muestra de sangre, no pudiéndose recolectar orina. Se indica fisioterapia para evitar las contracturas y atrofias musculares.

La radiografía solicitada no muestra alteraciones, salvo un hallazgo accidental de espondilosis entre las vértebras L2 y L3 (figura 3). Los análisis de laboratorio se encontraban dentro de valores normales, con la excepción de un muy leve aumento en los valores de colesterol total (326mg/dl, VR 80 – 300) y CPK (362 UI/L, VR 30 – 360), y un leve descenso en el valor de T4 libre (0,56 ng/dl, VR 0,6 – 1,6).

Figura 3. Radiografía L-L de columna con foco en L5 sin alteraciones.

Consecuente con estos datos, los propietarios nos comunican que notan un decaimiento en el ánimo del paciente y comienza con tos al alimentarse, diarreas y neumonía por aspiración, por lo que se comienza un tratamiento con clindamicina (11 mg/kg cada 12 h. durante 15 días). Se reevalúan diagnósticos posibles y se envía una muestra para realizar serología de neosporosis, mientras se acentúan los diagnósticos de polirradiculopatías y miastenia gravis.

Por la dificultad para conseguir endrofonio y/o neostigmina, y la mejoría del cuadro de neumonía y la remisión de la tos al alimentarse, se descarta el presuntivo de miastenia gravis.

Los análisis serológicos para toxoplasmosis y neosporosis arrojaron resultados negativos.

Por la imposibilidad de realizar una tomografía y con una bioquímica sérica dentro de valores normales, se deja en segundo plano una posible neoplasia intracraneana, comunicándose al propietario la imposibilidad de descartar totalmente esta patología sin dicho estudio.

Con estos últimos datos solo se mantienen como diagnósticos diferenciales las polirradiculopatías y el hipotiroidismo, aunque se llega a un acuerdo con los propietarios de seguir solo con fisioterapia y hacer un seguimiento del paciente, antes de comenzar a suplementar con levotiroxina.

No pudo realizarse electromiografía por no contar en la zona con colegas capacitados ni la aparatología necesaria.

Figura 4. Se aprecia la recuperación y la posibilidad de adoptar una postura normal.

Tras semanas de seguimiento y fisioterapia, se comienza a notar una mejoría con leves aumentos en la respuesta a los reflejos espinales, y una recuperación de los mismos en sentido inverso a como los fue perdiendo: comenzando por miembros anteriores, descendiendo luego a miembros posteriores. Así mismo, los propietarios nos comunican las reacciones de tracción de los miembros a la manipulación por parte de ellos, los cuales fueron aumentando en fuerza con el tiempo. Tras semanas de diferencia el paciente puede incorporarse con los miembros anteriores y con un tiempo más comienza a ganar fuerzas y caminar con una marcha tambaleante y atáxica de miembros posteriores, recuperando en días casi un 100% de movilidad y coordinación de los cuatro miembros (figura 4).

Se decide valorar en una segunda ocasión la T4 libre: esta arrojó un valor inferior al de referencia (0,52 ng/dl, VR 0,6 a 1,2 l). Si bien esta descrita una neuropatía hipotiroidea, consideramos que no se trata de nuestro caso, ya que la bibliografía engloba dentro de estos casos a animales que tienen valores de T4 libre inferiores al obtenido, pacientes crónicos complicados, sin tratamiento y con signología de debilidad muscular y temblores; así mismo presentan elevados niveles de colesterol y afectación de pares craneales. De todas formas, se tiene presente como diferencial y por la posibilidad de una recidiva.

Desde el comienzo de los signos notados por los propietarios hasta la remisión completa y recuperación del paciente transcurrieron aproximadamente tres meses. Durante ese tiempo, el paciente nunca perdió el apetito, el estado de conciencia fue normal y, a pesar de la imposibilidad para incorporarse, la micción y defecación no se vieron alteradas.

Conclusiones

Si bien las patologías que afectan al sistema nervioso pueden parecer complicadas, y muchas así lo son, el clínico no debe desesperarse ni frustrarse ante un paciente “neurológico”. Es muy importante en estos casos tener una buena comunicación con el propietario de la mascota, para plantear sin miedo las posibles complicaciones y, sobre todo, los tiempos que implican diagnosticar y tratar muchas de estas afecciones. Hay que evitar que se generen falsas esperanzas ni tomar decisiones apresuradas ante la demora en la respuesta a los tratamientos establecidos. De otra forma el propietario se siente frustrado y no coopera con el veterinario, llevando al fracaso todo el trabajo realizado.

En estos casos (polirradiculopatías) y en este paciente en particular, de curso crónico, es fundamental que el propietario entienda que poco se puede hacer por la mascota, más que fisioterapia y dar el tiempo necesario para que recupere la movilidad poco a poco. Los tratamientos con corticoides no son de mucha ayuda en estos cuadros y generan en muchas ocasiones mayor trastorno al paciente y propietario, por los efectos secundarios (PU-PD), tratándose de un animal postrado y lo que ello implica.

Es muy importante comprender que no debemos caer en el error de pensar que todas las alteraciones nerviosas son complicadas y un clínico sin formación específica en el área no puede resolver el problema. Hay que ser conscientes de que se pueden cometer errores, pero cuando el problema supera la capacidad de uno, tampoco se comete un error al derivar un paciente a un especialista a tiempo.

Bibliografía

Pellegrino, Suraniti, Garibaldi. 2003. Neurología para la Práctica Clínica. Editorial Intermédica. Buenos Aires, Argentina.
Nelson R.W., Couto G.C. 2da edición, 2000. Medicina Interna de Pequeños Animales. Editorial Interméica. Buenos Aires, Argentina.
Thrall, Donald E. 4ta edición, 2007. Diagnóstico Radiológico Veterinario. Editorial Elsevier. Madrid, España.
Manual Merck de Veterinaria. 9na edición, 2007. Enfermedades de los nervios periféricos y las uniones neuromusculares. Editorial Océano. Barcelona, España.
www.vanguardiaveterinaria.com.mx/polirradiculoneuritis-idiopatica-aguda
www.kineveterinaria.cl/documentos/polirradiculoneuritis.pdf