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Neonatología: Las claves de una evaluación clínica para un potro recién nacido con problemas

Está a nuestro alcance reconocer los problemas clínicos, determinar el tratamiento de urgencia requerido y establecer un pronóstico y un plan a medio plazo en nuestra actuación clínica.


Dra. Lara Armengou, Dipl. ECEIM
Responsable del Servicio de Medicina Interna Equina, Unitat Equina-Fundació Hospital Clínic Veterinari, UAB, Barcelona

La neonatología es uno de los campos más apasionantes de la medicina equina. Sin embargo, la complejidad que llegan a alcanzar ciertos casos puede ser de difícil gestión en una situación con recursos limitados como la clínica ambulante. A pesar de ello, el ejercicio básico de reconocer los problemas clínicos a los que nos enfrentamos, determinar el tratamiento de urgencia requerido y establecer un pronóstico y un plan a medio plazo deben ser parte de nuestra actuación clínica y está a nuestro alcance hacerlo. El objetivo que nos ocupa es cómo abordar el examen clínico inmediato de un potro neonato con problemas.

Muchas veces el diagnóstico clínico definitivo es difícil de establecer sin medios complementarios que no siempre están disponibles ni son inmediatos en condiciones de campo. Nos centraremos pues en reconocer las alteraciones clínicas, síntomas y datos significativos de la historia clínica, para establecer una lista de problemas, en la que pueden estar incluidos ya diagnósticos clínicos. Esta lista se ordena en función del riesgo que suponga cada problema para la supervivencia de paciente.

El examen físico inicial debe valorar tres puntos básicos: sistema nervioso, sistema cardiovascular y sistema respiratorio. Los valores normales se recogen en la tabla 1. Si alguno de ellos está gravemente alterado debemos parar aquí nuestro examen e iniciar la terapia necesaria. Si no es así, proseguimos con el examen físico, prestando especial atención al examen digestivo (tipo, frecuencia y consistencia de la heces, expulsión o no del meconio, motilidad intestinal, distensión abdominal, reflujo gástrico), músculo-esquelético (presencia de heridas, distensión articular, deformidades angulares o flexoras graves, depresión o dolor en la caja torácica) y umbilical (valoración ecográfica de las estructuras umbilicales y valoración del aspecto externo, existencia de secreción o dolor, pérdida de orina).

EdadFrecuencia cardiaca (lpm)Frecuencia respiratoria (rpm)

Temperatura rectal (ºC)

Nacimiento60-80

jadeo

37-39
0-2 horas120-15040-60

37-39
12 horas80-120

30-40

37-39
24 horas80-100

30-35

37-39

Tabla 1. Valores normales de frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y temperatura rectal en potros neonatos. (Traducido y adaptado de Equine Neonatal Medicine: a case-based approach, Saunder-Elsevier, 2006).

Otra valoración que se debe y se puede hacer de manera inmediata es si el animal es ambulante o no, es capaz de mantenerse en pie o no. En muchos potros, la capacidad ambulatoria puede estar limitada por causas neurológicas, músculo-esqueléticas, metabólicas o por una combinación de varias; como es lógico, estos animales también tienen la capacidad de alimentación restringida y deberemos prestar especial atención a su estado hídrico y la glucemia.

Cualquier potro neonato con problemas muestra letargo en mayor o menor grado. Esto afecta su conducta de lactación y hace que ingiera menos leche de la necesaria, debilitándolo y agravando, potencialmente, su estado. A veces algo tan simple como una cojera no controlada puede provocar debilidad metabólica marcada por deshidratación e hipoglucemia (Imagen 1). Los propietarios y cuidadores no son conscientes muchas veces de la rapidez con la que evolucionan estos casos. En 2-4 horas el estado de deshidratación y glucemia pueden llegar a niveles críticos. Es nuestro deber como veterinarios concienciar a nuestros clientes y ser los primeros en darle la importancia que requiere a un potro con actividad disminuida y que no se alimenta en la frecuencia y cantidad adecuadas. Si un cliente nos informa que un potro está apático, no se levanta a mamar, no juega y duerme mucho, son señales inequívocas de un problema y habrá que acudir de urgencia.


Imagen 1. Potro neonato con pocas horas de vida, referido por postración, deshidratación e hipoglucemia. Presentaba una retracción grave de los tendones flexores de la extremidad anterior derecha que le impedía levantarse.Imagen 1. Potro neonato con pocas horas de vida, referido por postración, deshidratación e hipoglucemia. Presentaba una retracción grave de los tendones flexores de la extremidad anterior derecha que le impedía levantarse.

En casos más avanzados o en los que existe lesión encefálica (traumática, hipóxica, infecciosa) la alteración del estado mental puede ser más grave. Es importante valorar los reflejos de succión, deglución, palpebral y pupilar, y la presencia de estrabismos y nistagmos fisiológicos y patológicos. Los animales con estado mental muy letárgico, estuporoso o comatoso y/o con presencia de otras alteraciones (estrabismos y nistagmos patológicos, convulsiones) necesitan actuación inmediata.

Continuando con el examen físico, la funcionalidad cardiorrespiratoria puede estar alterada en muchos casos. Es necesario puntualizar que los animales neonatos presentan fácilmente frecuencias cardíacas y respiratorias altas, tanto por su edad como por el estrés que les pueda suponer el manejo por parte de una persona si no están socializados. Es importante distinguir la taquicardia y taquipnea que pudieran ser fisiológicas de aquellas asociadas a alteraciones patológicas. En el examen del sistema cardiovascular debemos valorar tanto la función cardíaca (ritmo, frecuencia y presencia o no de soplos) como la presencia y calidad de pulso periférico. Aunque la mayoría de soplos cardíacos en neonatos tienen origen fisiológico, hay que valorarlos, pues los de intensidad alta, que ocupan toda la fase (sístole o diástole), o de duración superior a 72 horas, son más susceptibles de ser patológicos. Las alteraciones en la calidad del pulso corresponden normalmente a hipotensión asociada a hipovolemia o a la endotoxemia asociada a ciertas infecciones. Por otro lado, las alteraciones del patrón respiratorio que requieren una actuación inmediata son las que cursan con dificultad respiratoria que comprometa la oxigenación y ventilación mínimas necesarias o las que se manifiestan con bradipnea o apneas.

Las alteraciones más frecuentes en el paciente neonato son deshidratación con más o menos alteración de la volemia e hipotensión asociada, frecuentemente agravada si existe además un cuadro septicémico, otro de los problemas más comunes. También podemos tener alteraciones del estado mental, mayoritariamente asociadas a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, azotemia), hipoxia dentro del síndrome de asfixia perinatal, traumatismos intracraneales y finalmente de origen infeccioso (meningoencefalitis por septicemia). Desgraciadamente, la confirmación de estos diagnósticos muchas veces requiere métodos diagnósticos de difícil acceso en el campo y muchas veces de resultados poco inmediatos. A pesar de ello, sí podemos realizar en nuestro equipo ambulante determinaciones básicas como hematocrito y proteínas plasmáticas, glucemia, gravedad específica de orina e incluso, si se tiene acceso a un analizador bioquímico portátil, determinar lactato y electrolitos en plasma. Todo ello nos permite conocer mejor el estado hídrico y metabólico del paciente. Por otro lado, llegar a un diagnóstico definitivo inmediato no es imprescindible para efectuar la mayor parte de tratamientos de urgencia, puesto que muchos de ellos son comunes, como lo son los signos clínicos.

En aquellos casos que presentan síntomas graves siempre es útil la colocación de un catéter intravenoso (la vena yugular es la primera elección) para la administración de los tratamientos requeridos (Imagen 2). En un animal deshidratado es conveniente iniciar un plan de fluidoterapia lo antes posible, sin olvidar que en cualquier neonato el porcentaje hídrico es mayor que en un adulto, pero su tamaño y peso corporal 10 veces inferior, por lo que la velocidad de fluidoterapia debe ser precisa sin excedernos. Los fluidos de elección en la mayoría de situaciones son soluciones cristaloides, concretamente Ringer Lactato. Además, en aquellos animales débiles con valores plasmáticos de glucosa bajos (<80 mg/dl) es necesaria la administración de soluciones glucosadas hasta que podamos asegurar un aporte enteral seguro y suficiente. La administración de soluciones glucosadas no está exenta de riesgos. Deben elegirse siempre soluciones con concentraciones bajas (glucosado 5% o 10%). Incrementos demasiado altos o rápidos en la glucemia, como los que se pueden producir con velocidades de infusión rápidas o con soluciones muy concentradas (40%) pueden producir o empeorar la lesión neuronal o causar picos graves de glucemia. La manera más efectiva de valorar la rehidratación conseguida con nuestra fluidoterapia es el control de la producción y densidad urinaria (o gravedad específica). Los potros tienen limitada la capacidad de concentrar la orina. Una gravedad específica superior a 1020 nos indica que el animal está deshidratado. Con la rehidratación hemos de conseguir valores inferiores a 1012. Sólo en caso que tengamos alguna alteración como insuficiencia renal intrínseca o post-renal (uroperitoneo) no veremos una producción normal de orina y en estos casos la fluidoterapia debe ajustarse con ritmos más conservadores para evitar edemas y acumulación de fluidos.

Imagen 2. Secuencia de colocación de un catéter intravenoso en la vena yugular de un potro neonato. a) el potro debe estar en decúbito lateral, sobre una superficie plana y limpia. La contención mediante personal o con la ayuda de contención química es importante en el momento de preparación del campo y colocación del catéter; b y c) la zona de be ser rasurada, evitando lesiones en la piel, y desinfectada. Preferiblemente se debe aplicar inyección de anestésico tópico subcutáneo; d) el catéter debe ser de longitud generosa para evitar que salga a subcutáneo, de un calibre de 16G para asegurar suficiente diámetro para reanimación y rehidratación. La técnica deber ser siempre estéril; e) Idealmente el catéter se conecta a una extensión, preferiblemente larga, y se fija con puntos de sutura o adhesivo quirúrgico. Los puntos son asegurados con palomillas de esparadrapo para evitar tensiones sobre el catéter en caso de que los puntos se relajen; f) finamente se protege el catéter y la extensión con un vendaje suave, no compresivo, con gasas, venda acolchada y venda adhesiva.Imagen 2. Secuencia de colocación de un catéter intravenoso en la vena yugular de un potro neonato. a) el potro debe estar en decúbito lateral, sobre una superficie plana y limpia. La contención mediante personal o con la ayuda de contención química es importante en el momento de preparación del campo y colocación del catéter; b y c) la zona de be ser rasurada, evitando lesiones en la piel, y desinfectada. Preferiblemente se debe aplicar inyección de anestésico tópico subcutáneo; d) el catéter debe ser de longitud generosa para evitar que salga a subcutáneo, de un calibre de 16G para asegurar suficiente diámetro para reanimación y rehidratación. La técnica deber ser siempre estéril; e) Idealmente el catéter se conecta a una extensión, preferiblemente larga, y se fija con puntos de sutura o adhesivo quirúrgico. Los puntos son asegurados con palomillas de esparadrapo para evitar tensiones sobre el catéter en caso de que los puntos se relajen; f) finamente se protege el catéter y la extensión con un vendaje suave, no compresivo, con gasas, venda acolchada y venda adhesiva.

Cuando existe claramente una alteración de la función encefálica, los fluidos también están indicados para mantener una buena presión arterial y así mantener el ritmo de filtrado de líquido cefalorraquídeo y evitar el aumento de la presión intracraneal. Los signos de aumento de presión intracraneal se manifiestan como empeoramiento del estado mental, aparición de nistagmos espontaneo, pérdida de los reflejos oculomotores, o convulsiones, entre otros. El manejo farmacológico de las convulsiones se consigue en la mayoría de casos con la administración de diazepam o midazolam, que permiten un control inmediato y de duración corta (20-40 minutos) del episodio convulsivo.

Un neonato débil y/o deprimido está en alto riesgo de sufrir un proceso séptico. Por eso es lógico plantearse una terapia antibiótica sistémica para combatir o prevenir la septicemia. Siempre que sea posible es útil tomar una muestra de sangre estéril para hemocultivo antes de la administración de antibióticos. Mientras conocemos los resultados y una vez restablecida la volemia, debemos empezar una terapia antibiótica; es primordial la cobertura frente bacterias gram negativas y gram positivas. Los antibióticos de elección son combinaciones de penicilinas con un aminoglicósido (preferentemente amikacina por ser menos nefrotóxica).

Una vez detectados y controlados los signos más graves, podremos evaluar otras alteraciones que se hayan podido detectar como heridas, alteraciones oculares (muchos potros enfermos presentan úlceras corneales secundarias al decúbito o uveítis inflamatorias). En caso de detectar distensión articular deberemos valorar si su origen es traumático o infeccioso, normalmente como parte de un cuadro de sepsis. Tanto en estos casos como en aquellos en los que existen deformidades ortopédicas que limitan de manera importante el movimiento, está indicada la administración de analgésicos como AINE.

Finalmente, y antes de acabar nuestra visita, es imprescindible valorar nuestro paciente para establecer un plan de tratamiento y seguimiento a medio o largo plazo. En neonatología, la opción más prudente siempre es la más acertada. Los potros requieren cuidados intensivos y asegurar su alimentación cada hora, lo cual en según qué casos es prácticamente imposible en el campo; por otro lado, los neonatos tienen evoluciones muy rápidas, y un animal que por la mañana se levanta con dificultad puede estar no ambulante y estuporoso por la tarde. En conclusión, es recomendable someter a cuidados veterinarios intensivos a todos aquellos potros con alteraciones en su estado mental y en los que no podemos asegurar una alimentación suficiente.